16-MSCT对颞骨微细或隐匿性骨折的价值研究

李志忠 王福南 王志杰 吴祺钊 杨廷桂 欧幼宽 李清清 林瑜娜 连降霞

自2009年8月以来我们对颞骨MOF进行数据采集，证实了不同重建层厚对颞骨MOF显示率的确实存在差异，进一步印证了在本文研究范围内重建层厚越薄MOF显示越清楚的观点。本文就不同重建层厚对提高颞骨MOF显示率的差异进行分析，探讨在少增加X线辐射剂量及医疗成本的前提下提高颞骨MOF显示率的最佳方案。

方 法

1. 一般材料

2009年8月至2011年8月在我科就诊的外伤性颅底骨折患者。纳入标准：对首次常规轴位颅底5mm层厚、5mm层距螺旋扫描确诊有乳突积液、外耳道溢血、脑脊液耳漏、外伤后听力损伤及面神经麻痹、乳突气房颅内侧积气及有明确颞骨骨折者，于复查时同步采用0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm骨重建，采集数据完整者。排除标准：未经CT复查者，未按照要求扫描者，采集数据欠完整者，伪影较多影响MOF诊断者及确诊颞骨骨折属于病理性或陈旧性者；妊娠或哺乳期妇女者不作为研究对象。符合纳入标准的病例共314例；其中男249例，女65例，年龄1～74岁，平均35.17岁。首次CT检查时间为外伤后1h～3d；复查时间为1～30d。

2. 方法

采用GE BRIGHT SPEED16层螺旋CT扫描机，扫描条件为140kV，220mAs。患者取仰卧位、两侧对称，扫描下缘平行OM线下4.5cm，上缘至头顶部，采用常规5mm层厚、5mm层距螺旋扫描，对每位患者分别进行0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm骨重建，结合二维及三维图像由3名资深的CT医师进行阅片。按不同层厚计算MOF的显示分值及显示率，进行自身对照。MOF显示分值计算法：骨折线显示清楚记2分，骨折线模糊记1分，骨折线未显示记0分，骨折线宽度大于1.25mm不属于MOF不列入。

3. 颞骨骨折的直接征象/间接征象

颞骨骨折直接征象按其形态有线性、凹陷性和粉碎性骨折。间接征象包括乳突积液、外耳道溢血、脑脊液耳漏、外伤后听力损伤及面神经麻痹、乳突气房颅内侧积气。

4. 颅底微细骨折定义

将CT扫描显示骨折线宽度小于或等于1.25mm的骨折定义为微细骨折[1]。

5. 隐匿性骨折新定义

颅底骨结构比较复杂，有些骨折常规CT扫描5mm薄层仍漏诊，包括微细骨折、位置比较隐蔽的骨折、与骨缝及血管沟分辨不清的骨折，本文把这些骨折称为隐匿性骨折。

6. 统计方法

不同层厚的骨算法重建显示率和分值均采用趋势卡方检验。所有数据采用SPSS11.0进行统计分析。

结 果

1. 颞骨MOF分布情况

本文314例均查出有颞骨MOF，每例1～27处不等；其中颞骨颧突20例（23处）；颞下颌窝49例（113处）；岩部24例（39处）；蝶岩软骨接合部12例（23处）；颈内动脉管146例（402处）；颈静脉窝6例（8处）；外耳道91例（364处）；乳突部287例（861处）；面神经管26例（91处）；内耳道13例（46处）；茎突7例（17处）。详见表1。

表1 颞骨微细或隐匿性骨折分布情况

2. 分组比较MOF的显示率和分值

0.625mm层厚的显示率为100%，分值为3974。1.25mm层厚的显示率为87.62%，分值为3568。2.5mm层厚的显示率为57%，分值为2321。5mm层厚的显示率为39.22%，分值为1597。详见表2。

表2 不同层厚骨算法重建显示骨折情况

3. 趋势卡方检验结果

不同层厚的骨算法重建显示率和分值经趋势卡方检验均有统计学意义（P＜0.05），可认为扫描层厚与显示效果间存在线性趋势，即层厚越薄显示效果越好（表3）。分析结果显示，0.625mm层厚的MOF显示率和分值明显优于1.25mm、2.5mm及5mm层厚。

表3 趋势χ2检验结果

项目 趋势χ2检验 P值显示率 2240.54 P ＜0.05分 值 4537.55 P ＜0.05

图2 车祸致重型颅脑外伤。该层骨窗示右侧乳突气房微细或隐匿性骨折，骨折线向前内斜行，累及颞下颌窝及蝶窦。A.0.625mm层厚骨折线清楚。B.1.25mm层厚骨折线清楚。C.2.5mm骨折线模糊。D.5mm骨折线显示不清。

图3 车祸致重型颅脑外伤。该层面骨窗示颞骨多发微细或隐匿性骨折，骨折线累及鼓室、面神经管水平段、岩部、颈内动脉管及蝶窦。A.0.625mm、B.1.25mm、C.2.5mm层厚骨折线清楚。 D.5mm层厚1条骨折线清楚，1条显示不清；该例伴颅盖骨、颅中窝及面颌骨多发性骨折。

4. 0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm层厚骨折线显示情况比较

左侧外耳道前、后壁多发骨折，骨折线累及颞下颌窝，0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm层厚骨折线显示情况比较见图1。右侧乳突气房骨折，骨折线向前内斜行，累及颞下颌窝及蝶窦，乳突气房混浊，0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm层厚骨折线显示情况比较见图2。颞骨多发骨折，累及鼓室、面神经管水平段、岩部、颈内动脉管及蝶窦，0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm层厚骨折线显示情况比较见图3。右侧颞下颌窝及颈静脉窝微细或隐匿性骨折，累及外耳道；0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm层厚骨折线显示情况比较见图4。

讨 论

1. 颞骨MOF分析及CT特征

2000年前文献报道的隐匿性骨折都是与X线平片对比；2000年后，随着多层螺旋CT的普及，隐匿性骨折再与X线平片对比已失去其临床意义了。国内学者蕫云德[2]报道，发现有极少数患者早期查体无颅底骨折征象。一般X线平片以及常规的头颅CT扫描未发现颅底骨折。内听道、面神经管、视神经管、斜坡、颈静脉孔处骨折更难以发现。然而利用颅底二维数据进行三维重建对临床上容易被忽视而漏诊误治的颅底骨折提供了准确地诊断依据，亦可根据骨折部位和骨折程度做出脑神经受损程度的判断。把这种容易忽视的骨折称为隐匿性骨折[2]。 Unger等[3]报道，有490例临床证实有头颅外伤而初次CT检查没有蝶骨骨折的患者中，有30例存在着没有其他原因可解释的蝶窦混浊或气-液平面，这些病例有接受2～4mm轴位扫描（n=11）、冠状位扫描（n = 7），其中12例证实有微细骨折。在临床实践中我们也经常遇到患者经各级医院CT扫描颅底未见骨折，再经我院用螺旋扫描骨算法薄层重建却发现颅底骨折客观存在；这给法医伤情鉴定带来了困难，也给医疗纠纷增加了隐患。鉴于隐匿性骨折仍然大量客观存在这一事实，而目前医学界尚无客观的标准。我们提出经常规CT扫描5mm薄层仍漏诊的骨折称为隐匿性骨折，包括：5mm层厚仍显示不清的微细骨折；位置比较隐蔽的骨折、与骨缝及血管沟分辨不清的骨折。

本组314例均有骨折线符合颞骨MOF的标准，每例1～27处不等；其中颞骨颧突20例（23处）；颞下颌窝49例（113处）；岩部24例（39处）；蝶岩软骨接合部12例（23处）；颈内动脉管146例（402处）；颈静脉窝6例（8处）；外耳道91例（364处）；乳突部287例（861处）；面神经管26例（91处）；内耳道13例（46处）；茎突7例（17处）。所有的颞骨骨折患者均伴有一至多种情况：乳突积液、外耳道溢血、脑脊液耳漏、外伤后听力损伤及面神经麻痹、乳突气房颅内侧积气。本组278例属多发颞骨骨折，36例仅一处骨折；单侧231例，双侧83例。

314例中有129例还存在着骨折缝超过1.5mm宽度的骨折线，这些骨折线未作计算；大部分病例CT片上还显示伴有其他各种颅底骨、面颌骨、颅盖骨骨折；硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、外伤性脑梗死等征象；本文不作进一步描述。

2. 高分辨率骨重建及不同层厚重建方法的比较

高分辨率重建算法的特点是图像成像较小，数目较多，图像细致、清楚，层次丰富，即空间分辨率高。不过，其噪声较大[4-7]。但对像颅底这种结构的图像来讲，由于骨骼、软组织和空气之间的密度差别非常大，本身自然的密度分辨率已经很高，所以颅底病变采用高分辨率重建算法提高了颅底图像空间分辨率，使得到的图像边缘锐利、清晰，细微的结构可以清晰显示[8]。

我们对符合纳入标准的患者于复查时采用常规5mm层厚、层距螺旋扫描，然后分别进行0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm骨重建、结合二维及三维图像进行阅片；逐例按不同层厚计算MOF的显示分值及显示率，然后进行趋势卡方检验，各组经统计学分析，差异均有显著性（P＜0.05）；证明了以重建0.625mm层厚为最薄层时，颞骨MOF的显示率最高（表3）。

3. 几点体会

①系统认真地阅片对诊断很有帮助；通过观察颞骨骨折及骨折的间接征象、放大图像有助于MOF的诊断。②颞骨参与构成复杂的孔、道、裂结构，其内均有神经及血管通过，损伤后会引起相应的临床症状，根据临床症状推测颅底损伤部位，CT检查时重点加以观察，有利于确诊MOF。③颞骨骨质厚薄不均，且形态存在个体差异，加上部分容积效应，在CT轴位扫描时有时很难发现平行于OM线的骨折线[5-6]。采用多平面重建，冠状位、矢状位、斜面重建、甚至曲面重建，有助于显示MOF错位征象[1]。④无错位的骨折线与血管沟分辨确实有困难，用鼠标定位后翻页及调整窗宽、窗位观察、结合二维图像常有助于鉴别。⑤在数据采集过程中我们遇到多例存在慢性中耳乳突炎，同时又有近期外伤史。鉴别时我们体会到外伤性积液常含血液，密度较高，有时呈分层现象，与骨折部位关系密切，且液体由于重力关系较少依附前壁；而炎症常伴有窦壁黏膜肥厚、乳突密度增高，气房减少；这些病例被除外。⑥颞骨陈旧性骨折与新鲜骨折的鉴别：陈旧性骨折CT片上显示骨折线断端边缘常较模糊、时间久的会增白硬化，缺乏骨折的间接征象；新鲜骨折显示骨折线边缘较清晰而锐利，伴有骨折的间接征象。⑦目前外伤所致颞骨MOF的漏诊率仍很高，结合乳突积液、外耳道溢血、脑脊液耳漏、外伤后听力损伤及面神经麻痹、乳突气房颅内侧积气，仅有少部分病例CT常规检查能显示骨折，而大部分病例并未显示骨折；本研究证实了通过0.625mm层厚骨重建能够显示CT常规检查未能显示的MOF。⑧三维重建图像在提供病变的解剖关系、空间定位等方面比二维图像更有优越性，但其分辨率不及二维图像，对断面显示较差，不能单独作为诊断手段[9]；同时二维原始图像是三维重建影像的基础，两者必须相结合，才能对颅底骨折作出准确、迅速的诊断[10]。

鉴于目前大多数医院仍是按5mm层厚进行颅底扫描的，所以在临床实践中颞骨骨折的发生率要比所报告的结果多得多。因为常规5mm层厚、层距螺旋扫描虽能能直接显示颞骨骨折的直接征象和间接征象；但MOF的漏诊率较高。本研究采用前瞻性，设自身对照，在不增加检查次数、不增加扫描剂量的情况下，结合二维及三维重建等方法，从不同角度和方位显示颞骨骨折的直接和间接征象，证实了0.625mm层厚骨重建能明显地提高颞骨MOF的显示率，证实了在本研究的范围内存在着重建层厚越薄越有利于提高MOF的显示率。我们推荐对可疑颞骨骨折的病例应常规做0.625mm高分辨率骨算法重建，对提高颞骨MOF的诊断水平、及时准确地制定手术方案、缩短受损的血管、神经的修复时间、减少伤残率有着非常重要的价值。