术中超声在胸椎管狭窄减压术中的应用价值

江 凌，刘晓光，姜 亮，崔立刚，陈 文，贾建文，王金锐

北京大学 第三医院 1超声诊断科 2骨科，北京100191

胸椎管狭窄多发生于下段胸椎，由于骨质或纤维组织增生肥厚，致椎管或神经根管的管腔狭窄，可刺激或压迫胸髓神经引起一系列临床症状。手术的目的是彻底解除脊髓压迫。由于每位患者脊髓受压程度不同，采取减压方法也不同，通常凭借术者的临床经验来决定［1］。本研究通过术中超声实时监测硬膜囊减压情况，以协助临床医生及时判断硬膜囊腹侧致压物的性质、减压的效果，制定手术方案。

对象和方法

对象选取我院2009年8月至2010年12月收治的胸椎管狭窄患者10例，其中男性4例、女性6例，平均年龄 (50.4±12)岁 。所有病例均通过临床检查，摄胸椎正侧位X线片以及计算机断层扫描成像 (computed tomography，CT)、磁共振显像(magnetic resonance imaging，MRI)片明确诊断为胸椎管狭窄，其中伴有后纵韧带骨化者5例、伴有弥漫性特发性骨肥厚症者3例。10例 患者中14个胸髓节段进行360°脊髓环形减压术。术前Frankel分级:D级7例、B级3例，术后随访时间为3～6个月，末次随访时10例患者症状均明显改善，Frankel分级:C级2例、D级1例、E级7例。同时采用CT或MRI扫描评价。

超声检查方法全部患者采用我院自创的“涵洞塌陷法”360°脊髓环形减压术，即一次手术从患者后路同时去除胸脊髓腹背侧压迫。患者全身麻醉满意后，翻身俯卧于胸后路专用手术台，腹部垫空，沿胸背部正中线行正中切口，暴露减压胸椎节段及上下各两个节段的棘突、椎板，采用揭盖法去除椎管的后壁，其内注入生理盐水形成声窗进行超声检查。采用ALOCA4000彩色超声诊断仪，5MHz术中专用探头，仪器内置术中超声检查条件，根据病灶的具体情况调整深度、增益、聚焦部位，使图像最佳，于病变部位直接接触生理盐水扫查，扫查过程中注意采用横切及纵切交替观察的方法，观察正常及受压硬膜囊、脊髓形态，及腹侧致压物与其周围组织的关系。在予以硬膜囊腹侧减压后再次超声检查，观察硬膜囊减压效果。术中超声于减压前后分别测量硬膜囊、脊髓的横径、前后径并计算前后径/横径比值。测量方法如下:取硬膜囊、脊髓横切面，测量背侧硬膜囊外缘至腹侧硬膜囊外缘的距离为前后径值，在同一切面，测量硬膜囊左侧外缘至硬膜囊右侧外缘的距离为横径值。

统计学处理应用SPSS 12.0软件，对受压脊髓腹侧减压前后分别测量硬膜囊、脊髓横径、前后径及前后径/横径比值，数值以±s表示，采用配对t检验进行统计学分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

全部患者术中超声可清楚探及正常及受压段硬膜囊、脊髓结构。正常的硬膜囊结构表面呈平滑的高回声线，其内可见中等回声、条状的脊髓结构，脊髓两侧为条状的无回声区，代表流动的脑脊液;受压段可见硬膜囊、脊髓明显变细窄，腹侧多有高回声结构挤压为骨化的后纵韧带 (图1A)。同一患者术前CT也显示后纵韧带骨化，硬膜囊、脊髓明显受压 (图1B)。同一患者在胸椎管腹侧减压前硬膜囊、脊髓明显受压，呈扁圆形 (图2)，在腹侧减压后脊髓恢复成近似椭圆形 (图3)。全部患者根据超声显示结果结束手术，术后恢复顺利，症状明显改善。术中超声所见原先受压硬膜囊、脊髓形态恢复正常 (图4A)，术后CT扫描结果亦显示硬膜囊前后方均获得充分减压 (图4B)。10例患者14个胸髓节段的硬膜囊以及脊髓的前后径测量值及前后径/横径比值，在减压后显著增大 (P=0.008，P=0.007;P=0.002，P=0.002)，硬膜囊及脊髓的横径测量值，在减压前后比较有差异但无统计学意义 (P=0.270，P=0.195)(表 1)。

图1 同一患者术中声像图及术前CT图Fig 1 The intraoperative sonography and preoperative CT of the same patient

图2 横切面显示T5-6间脊髓腹侧减压前，后纵韧带骨化明显压迫脊髓呈半圆形Fig 2 The posterior wall of thoracic spinal was removed，and transverse sonogram in the T5-6 showed the shape of spinal cord being semicircular as it was compressed by OPLL

讨 论

胸椎管狭窄引起的脊髓严重损害可导致患者双下肢截瘫以及大小便失禁，手术治疗是首选方法。然而，胸椎管减压手术难度大，风险高，其术后双下肢瘫痪发生率可高达30%［2］。其治疗效果不但与术前诊断及采取的手术方式有关，很大程度上还决定于手术减压范围和硬膜囊形态的恢复程度。随着脊髓造影、MRI的广泛应用，对于病变的诊断、定位已不困难，但这些均属于手术前后的静态观察，无助于手术中即时了解减压情况［3］。有文献报道利用体感诱发电位术中监测脊髓功能的状况［4］。但此种方法属于电生理测试，设备复杂，受影响因素多，而且不能直接反映脊髓受压的形态学变化及程度，因此未能广泛推广应用。

图3 与图2同一患者横切面显示第5和第6胸椎之间的脊髓腹侧减压后，脊髓恢复呈近似圆形Fig 3 A after circumferential decompression operation，transverse sonogram in the T5-6 showed the shape of spinal cord being circular(the same patient as Fig 2)

图4 同一患者术中环形减压后声像图与术后CT对照Fig 4 The intraoperative sonography after circumferential decompression and postoperative CT of the same patient

表1 腹侧减压前后硬膜囊、脊髓内径值比较 (n=14，±s)Table 1 Comparison of the diameters of dural sac and spinal cord before and after ventral decompression(n=14，±s)

表1 腹侧减压前后硬膜囊、脊髓内径值比较 (n=14，±s)Table 1 Comparison of the diameters of dural sac and spinal cord before and after ventral decompression(n=14，±s)

分组Group硬膜囊横径Transverse diameter of dural sac(cm)硬膜囊前后径Anteroposterior diameter of dural sac(cm)硬膜囊前后径/横径Anteroposterior diameter of dural sac/transverse diameter of dural sac脊髓横径Transverse diameter of spinal cord(cm)脊髓前后径Anteroposterior diameter of spinal cord(cm)脊髓前后径/横径Anteroposterior diameter of spinal cord/transverse diameter of spinal cord腹侧减压前Before ventral decompression 1.202±0.106 0.595±0.119 0.497±0.115 0.80±0.121 0.404±0.119 0.504±0.131腹侧减压后After ventral decompression 1.265±0.182 0.793±0.181 0.657±0.114 0.851±0.154 0.531±0.084 0.641±0.116 t -1.153 -3.126 -3.932 -1.366 -3.186 -3.880 P 0.270 0.008 0.002 0.195 0.007 0.002

上世纪80年代有文献报道在脊柱术中应用超声检查，发现术中超声可以对椎管内正常组织显像，但早期探头分辨率低，显示不清晰［5］。本研究采用凸阵中频探头，常规二维声像图纵段面扫查可以显示正常段脊髓和受压段脊髓，从而直观判断硬膜囊的受压程度及范围。但是硬膜囊受压的位置并非固定，并且探头的轻微摆动对纵切面扫查切面影响较大，可以高估或低估挤压的程度。通过实践发现，在纵断面扫查的基础上，旋转探头90°，进行横断面扫查能更准确地反映硬膜囊形态及其与周围组织的关系，确认受压部位。本组10例患者的超声观察表明，硬膜囊轻度受压者，其外形呈稍扁椭圆形，而程度重者为半圆形。

本研究采用的手术方法为我院自行设计的“涵洞塌陷法”360°脊髓环形减压术，该方法的基本原则是一次手术从患者后路同时去除胸脊髓腹背侧压迫［6］。术中需要分离骨化的后纵韧带与硬膜囊，利用超声横断面声像图，使术者直观的判断增生骨赘及骨化后纵韧带与硬膜囊黏连的位置，无需试探性剥离，使手术更加精准，缩短了手术时间。

术中超声不仅能帮助术者确定减压硬膜囊的节段，确定骨赘与硬膜囊黏连的位置，还能够帮助判断硬膜囊腹侧受压物的性质。硬膜囊腹侧受压物主要为变性突出的椎间盘、增生的骨赘及骨化的后纵韧带。在声像图上，椎间盘表现为连接椎骨之间的低回声，而增生的骨赘及骨化的后纵韧带为明显的强回声伴声影［7］。与骨赘相比，后纵韧带有明显的连续性。此外，通过声像图特点判断骨赘的形态也关系到手术方法。一般来讲，尖角样的骨赘对硬膜囊压迫较深，需积极去除，而平坦的骨赘对硬膜囊压迫较轻，在脊髓背侧充分减压的基础上可不予处理。

判断脊髓减压效果的传统方法是观察硬膜囊搏动是否恢复，这种方法简单、直观。但存在以下局限性［8］: (1)由于后路减压术中后侧椎管已敞开，即使前方存在局限性压迫，仍有可能出现硬脊膜搏动;(2)当压迫解除后，硬脊膜搏动并不一定即刻恢复;(3)脑血管搏动对脑脊液的推动可能并非是硬膜囊搏动的唯一动力，椎管内血管的搏动可能也是动力之一，特别是腹侧存在压迫时，脊髓前动脉的搏动也有可能引起硬膜囊搏动。这些局限性，使得通过观察硬膜囊搏动恢复来判断减压效果并非完全可靠［9］。本研究在术中超声实时监测下，发现减压成功后，受压的硬膜囊形态即刻恢复，与周围正常段脊髓硬膜囊相似。根据这样的声像图变化特点，本组2例患者在椎体环形减压术后虽然未直接观察到明显的硬膜囊搏动，但术中超声显示硬膜囊已经无明显受压，遂结束手术。术后患者恢复良好。

为量化分析硬膜囊减压效果，在本组病例减压前后分别测量硬膜囊及脊髓的横径、前后径及前后径/横径比值，结果显示在腹侧减压前硬膜囊、脊髓前后径测值分别为 (0.595±0.119)和 (0.404±0.119)cm，减压后分别增加为 (0.793±0.181)和(0.531±0.084)cm。硬膜囊、脊髓前后径/横径比值在腹侧减压前分别为0.497±0.115和0.504±0.131，减压后分别为0.657±0.114和0.641±0.116，差异均有统计学意义，在腹侧减压前硬膜囊、脊髓横径值分别为 (1.202±0.106)和 (0.800±0.121)cm，减压后分别为 (1.265±0.182)和(0.851±0.154)cm，数值上有差异但无统计学意义。提示胸椎管狭窄患者脊髓受压后，其前后径变化较横径变化明显，有学者对脊髓型颈椎病利用MRI进行测值定量研究，发现患病组硬膜囊前后径显著低于正常成人组硬膜囊前后径［10］，与本研究一致。此外，本研究在测量胸椎管内脊髓、硬膜囊的径线时还采用了前后径/横径比值这项参数，此比值更能准确反映减压前后其形态变化。

综上，本组10例初步经验表明，术中超声实时扫查安全、灵活、直观，可以横、纵或任意方向扫查，明确显示硬膜囊、脊髓、神经根与周围组织的关系，帮助术者精确判定病变硬膜囊受压的部位，判断致压物的性质，制定手术方案，并在术中评价硬膜囊腹侧减压的效果，值得推广应用。

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