腹腔镜联合胃镜胃部分切除治疗胃黏膜下肿物

马志强，于健春，康维明

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京 100730

·论著·

腹腔镜联合胃镜胃部分切除治疗胃黏膜下肿物

马志强，于健春，康维明

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京 100730

目的探讨双镜联合行保留贲门、幽门的胃部分切除术治疗黏膜下肿物的安全性、可行性和必要性。方法回顾性分析我院因胃黏膜下肿物行腹腔镜微创手术的住院患者63例，对患者临床病理特征、手术方法、短期临床结局及长期预后进行分析。结果63例患者均实施了腹腔镜手术,成功保留了贲门及幽门，其中男性29例、女性34例，年龄14～78岁，平均(52.8±18.1)岁。63例手术中，61例由胃镜辅助完成，其中52例病灶浆膜面无法探及，需胃镜术中定位。除胃体外，胃底、胃窦部肿物51例，距贲门或幽门平均(2.9±1.1)cm，最近距离贲门1cm。病理结果显示，63例患者肿物直径0.8～8.2cm；其中44例(69.8%)肿物lt;2cm ，19例(30.2%)≥2cm 。病变分布：胃底45例(71.4%)、胃体12例(19.0%)和胃窦6例(9.6%)。术后病理确诊胃肠间质瘤54例、类癌3例、异位胰腺2例、脂肪瘤2例、平滑肌瘤2例。平均随访35个月，无复发或死亡。患者无烧心、嗳气等症状，营养状况及生活质量良好。结论腹腔镜胃部分切除术是胃黏膜下肿物的优选治疗方式，胃镜实时定位及支撑作用为保留贲门和幽门提供了重要技术支持。

双镜联合手术；微创手术；腹腔镜；术中内镜；胃黏膜下肿物

ActaAcadMedSin,2012,34(2):159-163

胃手术自1880年Theodore Billroth首例成功完成胃切除手术以来[1]，已历经多次进步与发展，如：不同方式的吻合、手术吻合(闭合)器的发明、胃肠导管的应用等。腹腔镜手术因创伤小、并发症少、恢复快等原因，在近10年发展迅速。 对于非腺癌性局部病变，患者更倾向选择微创胃切除手术，最主要的代表是胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)。这种间质瘤尽管有潜在恶变风险，但因其少有淋巴结转移，肿瘤完整切除已经成为标准手术方式[2]。超声刀切割止血、双极电凝止血技术，以及许多胃肿瘤只需切缘阴性、不需要淋巴清扫即可根治切除的实用理论，使GIST成为微创胃切除手术的最佳适应证。近年来，腹腔镜微创治疗胃黏膜下肿物得到了广泛的应用，但是存在两方面的困难。首先对于瘤体直径较小或浆膜面完好的病例，单纯腹腔镜难以定位[3]。其次，对于接近贲门或幽门的病灶，切除时意外损伤贲门或幽门导致胃腔狭窄或闭锁的概率较高。为了解决这些困难，2006年 6月至2012年 2月，我科采用双镜联合(laparoscopic and gastroscopic cooperative surgery，LGCS)方法切除胃黏膜下肿物 63例，报道如下。

资料和方法

资料选取我院2006年6月至2012年2月收治的胃黏膜下肿物患者63例,均成功实施了腹腔镜手术, 保留了贲门和幽门。其中61例由胃镜辅助下完成。收集并分析患者的性别、年龄、手术所需时间、出血量、术后排气时间、并发症、住院时间等临床资料及肿物部位、直径、病理类型等病理资料。

手术方法术中双镜联合方法，全身麻醉，仰卧人字体位。主刀医师位于两腿中间，助手立于右上，扶镜者立于右下。

腹腔镜系统的建立：脐下缘1.5 cm切口，人工气腹(压力1.60～1.86 kPa)； 10 mm戳孔(A点，观察孔)导入30°腹腔镜摄像头；左肋缘下 5 cm腋前线 12 mm戳孔(B点，主操作孔)，右肋缘下5 cm腋前线5 mm戳孔(C点，副操作孔)；剑突下2 cm 5 mm 戳孔(D点，副操作孔)。

胃镜定位：胃镜操作者立于患者左侧,助手位于患者头侧送镜。经口咽部插入胃镜，吸尽口腔前庭及咽喉部位分泌物，避免影响气管插管，自咽后轻柔进入食道，观察食道面膜及贲门进入胃腔，确定病灶位置，吸尽胃内气、液体，先退镜至贲门上方等待配合腹腔镜。

选择手术入路：(1)胃前壁：游离病灶周围韧带，内镜进入胃腔微充气，内镜监视下腹腔镜碰触法准确定位，并用可吸收线缝扎标记牵引(1～2针)，提起包含病灶之胃壁，距病灶边缘2～4 cm处，用腔内直线切割缝合器EC系列或 Endo-GIA闭合并切割病灶周围胃壁。每次闭合吻合器后均经内镜伸入观察，注意是否覆盖被切除目标的范围，并进入远端行支撑作用，避免贲门/幽门/胃腔的狭窄；标本切除后内镜观察腔内切缘是否出血，适量充气观察有无闭合不全。此过程中内镜与气腹充、吸灵活交替，保证双方良好视野。(2)胃后壁：超声刀或ForceTriadTM能量平台沿大弯侧打开胃结肠韧带及脾胃韧带，助手将大弯侧充分翻开，暴露胃后壁，定位及切除同前；(3)小弯侧病灶：打开肝胃韧带，余操作同前；病灶距离贲门较近时，内镜支撑尤为重要。

标本的移除及处理：置入取物袋内自B点取出。标本处理：沿切缘(吻合钉)充分剪开，平铺标本，肉眼观察病灶的完整性，有无破溃；测量病灶大小，各切缘距离，注意有无病灶的残留。标本浸泡于10%福尔马林溶液。

组织切片黏膜下病灶除常规HE染色，观察每 50个高倍视野下的核分裂像数目，根据 Fletcher等[4]提出的 GIST的生物学风险分级标准进行分级；同时对肿瘤细胞免疫表型标记 CD117、CD34、DOG1抗体蛋白予以免疫组织化学检测，以鉴别是否为GIST。

术后随访1、3、6、9、12、24、36、42和60个月通过门诊或电话随访，了解有无烧心、反酸等食道反流症状以及上腹隐痛、腹胀或其他不适。结合胃镜、CT检查等手段了解有无复发或转移。

结 果

临床表现63例患者均实施了腹腔镜手术,成功保留了贲门及幽门。其中男性29例、女性34例。年龄14～78岁，平均(52.8±18.1)岁。最常见的症状是消化不良(48例)。15例患者无临床症状，因常规体检行胃镜检查发现肿物。胃底或胃窦部肿瘤共51例，边缘距离贲门或幽门平均距离为(2.9±1.1)cm，其中最短距离为贲门旁1 cm。

63例手术中61例由胃镜辅助完成，其中52例病灶浆膜面无法探及，需胃镜术中定位。 无中转开腹。平均手术时间为(105±30) min , 平均出血量为(30±18)ml。术后胃管留置时间为 0～24 h，肠功能恢复平均排气时间2.6 d。无术后大出血、胃瘘、消化道出血或狭窄等并发症。术后平均住院时间为(4.5±1.2)d。2例患者合并胆囊结石, 遂同时行腹腔镜胆囊切除术。

所有切除标本均在腹腔内直接装入取物袋取出，沿切缘(吻合钉)充分剪开，平铺标本，肉眼观察病灶完整，无破溃。

病理结果63例患者中GIST 54例(85.7%)(胃底43例、胃体9例、胃窦2例)、类癌3例(胃体2例、胃窦1例)、胃窦部异位胰腺2例、脂肪瘤2例(胃窦1例、胃体1例)、胃底部平滑肌瘤2例。肿物直径0.8～8.2 cm；其中直径lt;2 cm者44例(64.8%)，≥2 cm者19例(35.2%)。54例GIST均经HE染色及免疫组织化学确诊,其中CD117阳性 50例(92.6%)、 CD34阳性44例(81.5%)、DOG1阳性45例(83.3%)；根据肿瘤大小及核分裂像分为极低复发危险38例(70.4%)、低度复发危险11例(20.4%)、中度复发危险4例(7.4%)、高度复发危险1例(1.9%)。1例高度复发危险患者经2个月格列卫术前治疗后，直径8.2 cm。中高度复发危险共5例，术后均采用格列卫治疗1～2年。

随访术后对63例患者进行电话或门诊随访，随访时间2～69个月，平均35个月，无失访。本组病例均无复发或死亡，1例于术后2年4个月患原发性肝癌，尚存活。成功保留贲门和幽门患者(63例)无烧心、嗳气等症状，营养状况及生活质量良好。

讨 论

胃黏膜下肿物通常施行剖腹探查，近端或远端胃大部切除术[5]。手术创伤较大，患者恢复时间长，远期出现反流性胃炎或食道炎，其相应症状困扰着患者，降低患者生活质量，且有残胃癌[6]、食道癌[7]等发病的风险。近10年来，随着腹腔镜技术的发展，广泛应用于胃、结直肠等消化道手术[5,8]。具有创伤小、恢复快等优势。但是针对胃黏膜下肿物单纯行腹腔镜手术仍然有其局限性。首先，肿瘤较小时，或浆膜面无法探查到，以及病灶位于后壁或小弯侧，腔镜探查的灵敏性差，难以与开腹手术相比较。其次，肿瘤较大或位置接近贲门或幽门时，闭合并切割病灶过程中难以避免胃腔狭窄、损伤贲门或幽门等并发症的发生。

对于胃黏膜下肿物，也有单纯施行内镜切除肿物的报道[9]。但是本研究显示胃黏膜下肿物中GIST比例高达85.7%。由于GIST起源于中胚层，来源于间叶Cajal细胞，可源自黏膜下、固有肌层、浆膜下层，可以内向或外向性生长，占据胃壁全层[10]，因此胃镜下切除存在肿瘤残留、穿孔或者出血的隐患。对于当前技术条件下，单纯胃镜下黏膜下肿物切除笔者并不赞同。

腹腔镜联合胃镜手术大大拓宽了微创手术适用范围[10]。首先，胃镜能够准确地为腹腔镜提示病变部位并协助其完成手术。其次，腹腔镜下行胃底部或胃窦部肿物切除时，可用胃镜通过贲门或幽门对其进行支撑，以避免切割闭合时引起胃腔狭窄及贲门或幽门的意外损伤。此外，胃镜还能观察病灶切除的完整性，避免肿瘤残留，检查创面有无出血，协助腔内止血，了解切割部位密闭性，防止胃瘘发生。总之，双镜联合大大提高了微创手术的成功率及手术疗效，保证了手术安全性[11]。

胃的解剖结构中，幽门/贲门括约肌是防止返流的最重要结构。幽门切除后不可避免地出现十二指肠液的返流，大大增加了吻合口炎、残胃炎的发生，出现相应的症状，远期并发症还有增加残胃癌的发生机会。贲门切除会出现严重的食道反流症状，如反酸、烧心等，需长期服用制酸药物，患者生活质量严重下降，也是引起返流性食道炎，甚至食道癌的重要原因。双镜联合胃部分切除术降低了贲门或幽门被切除的概率，本组病例距贲门最近距离为1 cm，距离越近操作难度越大，胃镜支撑作用更为突出。

本研究全部病例均成功实施了微创手术，无中转开腹。所有患者均保留了贲门和幽门的解剖结构和生理功能。从围手术期来看，患者术中出血量较少，胃肠功能恢复快，无特殊并发症发生，有效缩短了住院时间。同时，较长时间的随访，证实保留贲门和幽门的解剖结构和生理功能极其重要，未发现明显返流性胃炎或食管炎等相关的症状，保障了患者的生活质量。针对54例GIST的随访，无论低度或中高度复发危险病例，术后均未发现复发或转移，表明应用该手术方式完整切除胃黏膜下肿物，包括潜在恶性的GIST是充分安全有效的[12]。但对于中高度复发危险的GIST仍需要靶向性药物进行辅助治疗[13]。

双镜联合胃部分切除的手术方式可分为两种：一是经胃镜引导定位腹腔镜下胃部分切除术(如楔形切除)以及近端或远端胃部分切除等,二是腔镜下切开胃前壁，进行胃后壁局部切除[14]。本研究即使肿瘤位于后壁或小弯侧，或邻近贲门/幽门，采用楔形切除全部成功。其要点是充分游离大弯侧，将胃沿轴位翻转后进行切除，过程中内镜与气腹充、吸气灵活交替，保证双方良好视野非常关键。

双镜联合胃部分切除的适应证：胃黏膜下肿物(如胃平滑肌瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤等)；宽蒂息肉；胃黏膜上皮内瘤样变(包括中重度不典型增生)、低度恶性病变(如类癌或GIST)；分化型较局限的早期胃癌。之前针对GIST的腹腔镜手术，其肿瘤大小一度成为争论焦点，以前认为腹腔镜微创手术只适合于直径lt;2cm病灶[8,15]，本组病例中≥2cm者近1/3，因此，笔者认为肿瘤大小并非是选择手术方式的决定因素。

综上，腹腔镜胃部分切除术是胃黏膜下肿物的优选治疗方式，胃镜实时定位及支撑作用为保留贲门和幽门提供了重要技术支持。

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LaparoscopicandEndoscopicCooperativePartialGastrectomyintheTreatmentofSubmucosalGastricNeoplasms

MA Zhi-qiang, YU Jian-chun, KANG Wei-ming

Department of General Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China

YU Jian-chun Tel: 010-69156038, E-mail: yu-jch@163.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility of laparoscopic and endoscopic cooperative partial gastrectomy,a minimally invasive surgery, in treating gastric submucosa lesion.MethodsWe retrospectively analyzed 63 patients [34 women and 29 men, aged (52.8±18.1) years (range:14 to 78 years)]who had undergone laparoscopic and endoscopic cooperative partial gastrectomy with preserving cardia and pylorus for gastric submucosal tumor in the past 6 years. All of the patients were followed up for 2-69 months (average 35 months). The clinicopathological data, surgical approaches, and follow-up results were analyzed.ResultsThe surgery was successfully performed in all these 63 patients, among whom 61 were assisted by endoscopy. The most common symptom was dyspepsia. The mean distance from the lesions locating at fundus or antrum to cardia or pylorus was(2.9±1.1)cm. The minimum distance from tumor edge to cardia was 1cm. The diseases included gastrointestinal stromal tumor (n=54), carcinoid tumors (n=3), ectopic pancreas (n=2), lipoma (n=2), and leiomyoma (n=2). The tumor size ranged from 0.8 to 8.2cm, with 44 lesions (69.8%) less than 2cm. Forty-five lesions(71.4%) were located at fundus, 12 (19.0%) at body, and 6 (9.6%) at antrum. No recurrence or death was noted during follow-up.ConclusionsLaparoscopic and endoscopic cooperative partial gastrectomy is feasible for treating gastric submucosal tumor. Endoscopy is useful for intraoperative localization and supporting, and therefore is especially helpful for preserving cardia and pylorus.

laparoscopic and endoscopic cooperative surgery；minimally invasive surgery；laparoscopy；endoscopy；gatric submucosal neoplasms

于健春 电话：010-69156038,电子邮件：yu-jch@163.com

R735.2

A

1000-503X(2012)02-0159-05

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.02.011

北京市卫生局医疗卫生科技成果和适宜技术推广项目(TG2009-3)和 2009卫生部第四届中央保健课题基金项目(B2009A094) Supported by Beijing Municipal Health Bureau Medical and Health Science and Technology Achievements and Promote Appropriate Technology Projects(TG2009-3)and 2009 the Fourth Central Health Project Fund of Ministry of Health(B2009A094);第一、二位作者对本文贡献一致The first two author contributed equal to this article

2012-04-05)