16层螺旋CT三维重建技术在肋骨隐匿性骨折中的诊断价值

朱国强 孟令平 张桂龙

上海市第六人民医院金山分院放射科，上海 201599

交通事故或其他外伤所致的肋骨骨折越来越常见，而其中一些“隐匿”性骨折常常漏诊，给临床诊治造成很大困难。胸部平片难以显示隐匿性骨折，容易误诊或漏诊。多层螺旋CT具备扫描范围大、薄层、高分辨率及三维后处理重建的优点，可有效解决胸部平片中隐匿性肋骨骨折漏诊问题[1]。本研究采用16层螺旋CT扫描和三维重建技术，对170例隐匿性肋骨骨折患者的检查资料进行回顾性分析，旨在评价16层螺旋CT三维重建技术在肋骨隐匿性骨折中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2009年12月—2011年10月因胸部外伤于本院行CT检查1000例患者的临床资料，其中170例为隐匿性骨折，包括男性120例、女性50例，年龄15～80岁，平均年龄39岁。就诊原因为车祸伤84例，坠落伤72例，击打伤14例。所有患者均在2 d内进行DR平片和CT扫描检查。

1.2 仪器和方法

表1 170例肋骨及肋软骨隐匿性骨折病例采用四种CT后重建方法的检出率比较

1.2.1 仪器和参数胸部CT扫描使用PHILIPS公司Brilliance 16螺旋CT扫描仪，常规行胸部CT薄层容积扫描，扫描范围自C7水平至L2水平。扫描层厚2 mm，重建间隔1 mm，管电压120 kV，管电流250 mAs。

1.2.2 分析方法用骨高分辨算法重建，将原始数据传至Workspace 4.0工作站，由诊断医生进行三维成像后处理。3D软件为容积薄块浏览（SLAB），所有病例均做多层面重建（multiple planar reconstruction,MPR）、最大密度投影（maximumintensity projection, MIP）、容积再现技术（volume rendering,VR）、表面遮盖显示（shaded surface display, SSD）4种方法。根据病变图像情况进行选择性的多角度、多方位观察，针对感兴趣区适当进行图像切割，调节VR、MIP阈值和窗宽、窗位进行综合分析。

1.2.3 隐匿性骨折的判定标准将仅1侧肋骨皮质断裂未形成明显成角的骨折和DR肋骨片未能显示、无错位的骨折定义为隐匿性骨折，并根据肋骨内含钙量分为肋骨和肋软骨隐匿性骨折2类，计算出单根单处、单根多处、多根单处、多根多处隐匿性骨折的数量。所有胸部DR肋骨片、CT原始图像及三维后处理图像，由2名具有高级职称影像诊断医生独立分析，取其一致意见。若有不同意见，则结合临床症状及随访复查结果判定。

2 结果

在170例胸部外伤病例中，DR平片检查均未发现明显骨折。经过CT扫描并重建后发现隐匿性肋骨骨折数为195根， CT横断面直接显示骨折患者165例184根，检出率为94.4%。其中11根肋骨骨折通过VR、MIP、MPR、SSD重建技术将骨折清晰显示而横断面未显示；同时发现15例合并16根肋软骨骨折。使用VR发现肋骨单处骨折共119根，肋骨多处骨折83根，肋软骨未发现骨折，检出率为97.9%。MIP重建技术发现肋骨单处骨折119根，肋骨多处骨折85根，并同时检出肋软骨单处骨折15根，肋软骨多处骨折2根，检出率99.4%。MPR技术发现肋骨单处骨折119根，肋骨多处骨折84根，肋软骨骨折未检出，检出率98.9%。SSD技术发现肋骨单处骨折113根，肋骨多处骨折80根，肋软骨骨折未发现，检出率93.8%。可见以上4种三维重建方法中，MIP重建技术的检出率为最高，但也不能完全检出肋骨隐匿性骨折。所以，对于肋骨骨折病例，特别对肋骨隐匿性骨折病例，不能单纯使用一种三维重建方法，应同时使用几种不同的重建方法，才能提高肋骨骨折诊断的准确率。不同重建方法对肋骨和肋软骨隐匿性骨折的检出率见表1 。

3 讨论

3.1 肋骨平片的局限性

胸部外伤患者普通X线摄片时，虽然常规摄片前后立加左右斜位，但因受投照角度、投照条件等诸多因素影响骨折线显示有限。平片对膈上肋骨骨折显示较好，对膈下肋骨及胸肋关节处肋骨骨折较易漏诊。当然肋软骨骨折更不能显示。

3.2 薄层横断面重建与三维重建技术对定性的探讨

横断面CT图像是诊断肋骨骨折的基础，其图像密度分辨率高，能避免图像重叠，对骨折诊断准确率高。但其连续性、定位效果不佳，不易确定具体的骨折肋骨(图1)。尤其在按照胸部常规扫描从肺尖到肺底者，更难定位。而三维重建术由于空间立体感强，可任意角度旋转，能显示肋骨全貌，定位准确(图2)；但不能准确判断有否骨折及骨折的类型，尤其对线性骨折对位良好者。因此薄层横断面重建与三维重建技术相结合，才能提高肋骨骨折的诊断率及准确判断骨折类型[1-2]。

3.3 多层螺旋CT三维重建技术的优势

图1 肋骨隐匿性骨折CT平扫显示此患者的肋骨骨折，但无法定位图2 肋骨隐匿性骨折三维重建后能显示肋骨全貌病例示4、5肋骨骨折图3 肋骨隐匿性骨折胸部CT平扫MPR显示肋骨骨折，不能准确定位，A：CT；B：MPR图4 肋骨隐匿性骨折从不同角度显示右侧4、5肋骨隐匿性骨折，A：SSD；B：VR；C：MIP图5 MIP显示肋软骨骨折

多层螺旋CT三维重建技术的优势：①扫描速度快，8 s内完成整个病变区域的扫描，大大减少了扫描过程中由于患者呼吸及疼痛等原因引起的移动伪影。②轴位扫描完成后，可进行薄层、多角度、任意平面成像，避免了X线检查中过多搬动患者拍摄侧位、斜位等可能引起的危险性。因此，非常适用于外伤中危重的患者。③具有强大的图像后处理技术，MPR可以应用冠状位和矢状位观察图像，对显示有否骨折及骨折类型准确性高，但其缺点与CT横断位平扫一样，定位不准确(图3)。而SSD技术由于空间立体感强，显示肋骨全貌，故定位准确，但由于容积资料丢失过多，细节显示不佳，所以不能准确判断有否骨折及骨折类型，尤其对线性骨折对位良好者（图4A）。VR容积资料不丢失，细节真实，显示骨折线优于SSD，所以经常用三维重建技术诊断肋骨骨折(图4B)。MIP在肋骨骨折不显示软组织，仅显示CT值较高的骨结构，对骨折的显示较方便，且可加用单切面、双切面、任意角度旋转观察。显示骨折线优于SSD及VR（图4C）,并通过对图像窗宽、窗位的调节[6]，显示肋软骨骨折具有特殊的应用价值[3-4]（图5）。

3.4 CT三维重建技术在肋骨骨折诊疗中的应用及其价值

螺旋CT肋骨三维重建技术是一种比较成熟的影像学技术，能客观、立体、清晰、多角度地显示全肋骨的解剖结构和细微损伤，弥补了平片和常规CT的不足[7-8]。特别综合应用了MPR与VR、MIP及SSD重建等多项技术，在不增加扫描时间的前提下，提供多方位立体重建，既方便了患者，也提高了影像诊断的准确性，为临床诊断和治疗提供很大帮助，具有很大的优越性和临床应用价值[1-4]。

总之，肋骨骨折在多层螺旋CT三维重建后处理显示中具有一定的特征性、可靠性，具有比CR/DR及单纯CT横断位检查更为重要的优势，不仅具有更高的密度和空间分辨率，而且通过不同图像后处理技术能更清楚地显示骨折形态、位置，为临床诊断及相关治疗提供有利依据[5]。因此，多层螺旋CT对肋骨骨折的定位、定性诊断，以及指导临床医生诊断及治疗方面均有重要价值。

[1]王荣品,翟茂雄, 唐斌, 等.多层螺旋CT及其后处理技术对隐匿性骨折的诊断价值[J].临床放射学杂志,2005, 24(5): 426-428.

[2]王立民,马德廷, 郭爱军.多层螺旋CT肋软骨成像的对比研究 [J].中国伤残医学, 2007, 15(5): 23-25.

[3]刘昌杰, 徐睿, 王楠竹, 等.多层螺旋CT图像后处理技术在骨关节创伤中的应用价值[J].中国现代医学杂志,2006, 16(3): 447-448.

[4]包权,金丹,李明珠, 等.64层螺旋CT容积数据结合MPR在隐匿性骨折中的应用 [J].临床影像技术, 2011,26(4): 121-122.

[5]杨其根, 毛其华, 华晓.多层螺旋CT在肋骨隐匿性骨折诊断中的应用价值 [J].实用医学影像杂志, 2007, 8(6):383-392.

[6]乞文旭, 潘诗农, 郭启勇, 等.256层螺旋CT诊断肋软骨骨折：窗宽、窗位优化分析 [J].中国医学影像技术,2010, 26(2): 355-357.

[7]冯磊, 张通, 王雁冰.MSCT后处理技术在诊断肋骨骨折中的应用价值 [J].医学影像杂志.2009, 19(6): 727-729.

[8]王金勇, 仲继刚, 张丽君.多层螺旋CT三维重建在肋骨及肋软骨损伤中的临床应用[J].影像与介入, 2011,18(16): 98-99.