彩色多普勒超声对胎盘植入诊断的经验

黄芳

广东省中山火炬开发区医院功能科，广东 中山，528437

胎盘植入是严重危害母胎安危的疾病之一，产前及时发现对产时合理、正确临床处理具有重要意义。现就42例胎盘植入患者的彩色多普勒超声表现分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

42例胎盘植入患者为2004年2月—2011年8月于本院行产前超声检查且住院分娩的产妇，年龄22～41岁，平均31.5岁；孕次3～10次，产次0～3次。临床症状：产前出血16例（38.1%），分娩或清宫后出血22例（52.4%），产前及产后均出血4例（9.5%）。

42例胎盘植入患者中，完全性植入5例（14.2%）、部分性植入37例（85.8%）；合并前置胎盘28例（5例为完全性且有剖宫产史，23例为不完全性），占66.7%；有剖宫产史或除外人流的其他宫腔手术者19例，占45.7%；有两次以上人流者27例，占65.2%；35岁以上者11例，占 26.1%；多种因素并存者32例，占76.2%。

1.2 仪器和方法

采用GE公司Logiq 5、ALOKA公司Prosound 7超声诊断仪，探头频率3.5～8.0 MHz。经腹壁检查时患者取平卧位，分别在胎盘附着区进行纵、横、斜切面连续扫查。探及胎盘后观察胎盘边缘、胎盘与子宫肌层及周围组织关系、胎盘后间隙血流情况。

2 结果

产前超声提示为胎盘植入可能者35例，检出率为83.3%，漏诊7例，为16.7%，均为部分性胎盘植入。声像图表现：32例胎盘后间隙部分或全部消失,内部回声紊乱，多处大小不等的无回声区。彩色多普勒显示五彩信号； 4例可探及动脉流速曲线，5例同时探及局部正常子宫肌壁层次消失、中断，32例中的25例合并前置胎盘。3例表现为局部胎盘厚度＞5.0 cm，并均合并前置胎盘。

3 讨论

3.1 胎盘植入的发生机制

胎盘植入的发生机制为蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷，如瘢痕子宫、子宫畸形、子宫腺肌病或宫角妊娠等原因，使底蜕膜部分或完全缺乏，胎盘绒毛直接侵入肌层内；胎盘植入肌层后造成产后该处的胎盘组织不能完全从宫壁上剥离，引起反复出血不止，甚至引起产后大出血，危及生命[1]。近年来，由于人流及剖宫产手术的上升，增加了子宫内膜层损伤和子宫瘢痕的形成率，胎盘植入发生率也随之提高[2]。剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良是胎盘植入的三大好发因素。由于胎盘植入均与前置胎盘有相同病因，陈叙等[3]报道70%的胎盘植入合并前置胎盘。本院统计的植入胎盘合并前置胎盘约为66.7%，基本符合。

3.2 胎盘植入彩色多普勒的超声表现

声像图上正常胎盘与子宫肌壁之间显示一长条形的无回声区（3.5～10.0 mm），边缘较整齐。有时可见网状回声和血液流动（显示为静脉血流），称为胎盘后间隙，由无回声的胎盘后血管、低回声的子宫肌层、高回声的蜕膜界面组成。胎盘植入的声像图特点包括[4]：①胎盘后间隙部分或完全消失，胎盘下局部子宫肌层菲薄或消失，有时仅浆膜层线状高回声。本组5例均有上述声像图特征（图1A），并且均在产前做出诊断。应强调观察这一现象时，需移动探头使声束与肌层垂直，如两者夹角越平行则越不易观察。②胎盘内见异常丰富血池，二维超声表现为大小不等的无回声区内云雾状回声。彩超显示胎盘实质内和胎盘后方的丰富血流和血窦，甚至可以测及动脉血流，表现为血流紊乱、湍急甚至累及子宫肌层。27例表现为胎盘及周围血窦血流丰富，部分血流湍急（图1B）。③胎盘增厚，本组胎盘明显局限性增厚的有3例，最厚达56 mm（图1C）。④合并前置胎盘（绝大部分有以往剖宫产史）随着孕周的增加，胎盘不会向上移行。本组中2例均有剖宫产史，在孕期多次检查B超均提示合并中央性前置胎盘。整个孕期无出血，直到产前检查时才引起超声医生警惕，考虑到胎盘植入可能，及时纠正诊断。对于患者有前置胎盘并发胎盘植入的高危因素时（孕妇年龄35岁、多次流产史、剖宫产史和中央性前置胎盘），超声医生在对这类患者检查时应特别留意，格外重视，这样可以提高诊断的准确率。⑤胎盘植入穿透肌层达浆膜层，高回声带消失，且有不规则无回声结构突向膀胱。

3.3 胎盘植入与其他一些胎盘异常有类似的超声表现

图1 胎盘植入声像图A：胎盘后间隙部分消失，子宫肌层菲薄；B：胎盘内见异常丰富血池；C：胎盘增厚

胎盘植入与其他一些胎盘异常有类似的超声表现，需做出鉴别分析。①与单纯性前置胎盘鉴别：后者后方子宫肌层低回声带及胎盘厚度均在正常范围，彩超显示肌层内弓状动脉无异常变化。②胎盘内母体血池声像图：也表现为胎盘内存在一个或数个低回声腔隙，有时与胎盘植入内陷窝不易鉴别。母体血池相对不如胎盘陷窝多。腔隙相对较大，鉴别的关键在于仔细观察胎盘后方的子宫肌层回声表现。③其他原因所致的胎盘增厚:如胎儿地中海贫血和胎儿宫内感染都出现胎盘增厚，但此种情况的胎盘增厚， 无胎盘内静脉池，胎盘后宫壁回声正常，弓状动脉血流也正常。

3.4 漏诊的原因

张力等[5]总结分析彩超漏诊的原因有：①超声医生对胎盘植入的认识不足，对其声像图特征了解不多。②仅满足于前置胎盘诊断而忽略了胎盘植入的超声表现。③由于胎盘位置不同，如后壁胎盘因胎儿和耻骨联合的阴影而不容易显示清楚，本组中4例漏诊均是后壁胎盘。④仪器的分辨力低下亦为因素之一。

总之，彩色多普勒超声检查操作简便、经济、无不良反应、图像特征显示的重复性好，对胎盘植入有特征性的超声表现，是产前诊断胎盘植入的首选检查。特别需要对多次刮宫、剖宫产及其他宫腔手术存在瘢痕者，前置胎盘、高龄孕妇及多产妇这些高危人群在各个孕期进行产前超声检查，产前检出胎盘植入对降低孕产妇死亡率有重要意义。

[1]严英榴, 杨秀雄, 沈理.产前超声诊断学 [M].北京: 人民卫生出版社, 2003: 101.

[2]张晶.妇产科超声[M].北京: 人民军医出版社, 2010:155-156.

[3]陈叙, 姚天一.胎盘植入的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科, 2001, 17(2): 70.

[4]严英榴, 杨秀雄, 沈理.产前超声诊断学[M].北京: 人民卫生出版社, 2003: 102.

[5]张力, 李萍, 何国琳, 等.经腹彩色多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值[J].中华实用妇产科杂志, 2006,12(41): 799-800.