帕瑞昔布钠对老年患者脊柱外科术后肾功能的影响

阎维维，范津玲(1.天津市环湖医院，天津300060;.天津市人民医院，天津30011)

帕瑞昔布钠对老年患者脊柱外科术后肾功能的影响

阎维维1*，范津玲2(1.天津市环湖医院，天津300060;2.天津市人民医院，天津300121)

目的:观察静脉注射帕瑞昔布钠(parecoxi－sodium)对老年患者脊柱外科术后肾功能的影响。方法:选择脊柱外科手术的老年患者(＞65岁)80例，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，以随机抽样法均分为2组(每组40例):帕瑞昔布钠组(观察组)术后静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，bid;对照组静脉注射等量0.9%氯化钠注射液，1日1次，共3 d。采集术后血、尿，监测肾脏功能的改变。结果:术后1、6 h，观察组与术前比较肌酐清除率降低(P＜0.05)，差异有统计学意义;对照组与术前比较则无明显变化(P＞0.05);组间比较，观察组肌酐清除率低于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。治疗期内，2组患者肾脏对钠、钾离子的分泌与尿白蛋白、β2微球蛋白指标均有短期升高，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)。结论:老年患者脊柱外科术后静脉注射帕瑞昔布钠对肾小球和肾小管的功能仅有短暂影响。

帕瑞昔布钠;老年患者;脊柱外科;肾功能

传统非甾体抗炎药对肾功能的影响主要包括降低肾血流量、肾小球滤过率及肾脏对钠、钾离子的分泌，其机制主要为抑制肾的环氧酶(COX)活性。现已证实，肾脏具有2种环氧酶前体，理论上选择性与非选择性环氧酶－2(COX－2)抑制剂均可抑制肾脏前列腺素的生成，影响肾脏功能［1］。帕瑞昔布钠是水溶性药物，静脉注射后可迅速转化成具有强效镇痛作用的高选择性COX－2抑制剂——伐地昔布，与以往的非甾体抗炎镇痛药(NSAID)比较，不良反应小，用于老年患者安全性较高［2］。本文旨在研究静脉注射帕瑞昔布钠对老年脊柱外科手术患者肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

为2011年3月—2012年3月收治的80例老年脊柱外科择期全麻手术患者，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄为65～79岁，平均体重为(62.6±15.5)kg。其中脊柱外伤34例，脊柱畸形16例，脊柱肿瘤14例，椎间盘退变性疾病16例。患者以随机抽样法分为帕瑞昔布钠组(观察组)和对照组，经伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1 。排除标准:充血性心力衰竭、近期心肌梗死行冠状动脉血管成形术或冠状动脉搭桥术、脑卒中、短暂性脑缺血发作、不稳定性高血压、不稳定性糖尿病、肾脏疾病、凝血功能障碍;其他实验相关性危险因子如血红蛋白(Hb)含量＜100 g·L－1、血细胞比容(Hct)＜30%、凝血功能异常、内分泌功能异常等;此外，伴有其他严重复合伤或继往有其他脏器严重器质性及功能性损害或相关病史者，对非甾体抗炎药、阿片类药等药物过敏及临床使用过程中出现或实验室检查异常者，近期接受大量镇痛剂治疗或酗酒或需要接受阿片类药和抗抑郁药治疗者，均不选入本研究。

表1 2组患者一般情况比较(例，±s)Tab 1General data of two groups(cases¯±s)

表1 2组患者一般情况比较(例，±s)Tab 1General data of two groups(cases¯±s)

组别男性/女性年龄/岁体重/kg观察组23/1766.03±5.2264.11±14.53对照24/1668.40±7.1663.04±13.61 χ2或t值0.1090.1700.761

1.2 手术治疗

2组患者术前均肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.2 g。2组患者入手术室后静脉注射丙泊酚2.0 mg·kg－1，芬太尼0.1 mg，2%利多卡因2 mL喉罩表面喷洒，置入喉罩后行瑞芬太尼和丙泊酚靶控输注，瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业生产)采用TCI－Ⅰ型(北京思路高公司提供)，内嵌Minto药代动力学参数，以效应部位靶浓度0.5 ng·mL－1给药。丙泊酚(意大利Astra Zeneca公司生产)采用Diprifusor/TCI系统(英国Graseby Medical公司提供)，效应部位浓度4 μg·mL－1维持麻醉并细导管吸氧(50%的O2)或喉罩辅助通气(Vt为400 mL·bps－1;RR为13bps·min－1;50%的O2)。若术中出现呛咳、体动等麻醉减浅则静脉注射丙泊酚0.8 mg·kg－1并复合0.5%七氟醚加深麻醉。手术由同一组外科医生完成，手术一次成功。术后采用常规输液治疗:高渗性利尿剂20%甘露醇4 mL·kg－1(每8 h给予1次)及甲泼尼龙5 mg·kg－1。

1.3 术后镇痛

术后患者入麻醉后加强的监护病房停留6 h。观察组给予静脉注射帕瑞昔布钠40 mg［国药准字J20080044，生产批号:AOUKB200803(AOUKB85820001)，美国辉瑞公司生产］。注射时间＞10 min，每12 h重复给药1次;对照组注射等量0.9%氯化钠注射液。若患者不能耐受疼痛，单次肌内注射曲吗多30 mg镇痛。

1.4 观察指标

1.4.1 镇痛效果:治疗后1、24、48和72 h记录疼痛强度(visual analog scale，VAS评分)。

1.4.2 肾功能:收集血、尿样检测尿钠、钾、白蛋白和β2微球蛋白，并计算内生肌酐清除率;于治疗后1、24、48和72 h记录监测数据。

1.5 统计学处理

用SPSS 13.0统计软件处理资料，计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，采用t检验或应用重复测量方差分析;计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组镇痛效果比较

2组术后1、24、48和72 h记录VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2 。

表2 2组治疗后VAS评分比较(分，¯x±s)Tab 2Comparison of VAS scores between two groups after treatment(¯x±s)

2.2 2组术后肾功能比较

治疗期内，2组患者肾脏对钠、钾离子的分泌与尿白蛋白、β2微球蛋白指标均有短期升高，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3 。术后1、6 h，观察组与术前比较肌酐清除率降低，差异有统计学意义(P＜0.05);对照组与术前比较则无显著性变化(P＞0.05);组间比较，观察组肌酐清除率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4 。

表3 2组治疗后尿钠、钾、白蛋白和β2微球蛋白比较(¯±s)Tab 3Comparison of urinary excretion of sodium，potassium，albumin and β2-microglobulin between 2 groups after treatment(¯±s)

表3 2组治疗后尿钠、钾、白蛋白和β2微球蛋白比较(¯±s)Tab 3Comparison of urinary excretion of sodium，potassium，albumin and β2-microglobulin between 2 groups after treatment(¯±s)

组别钠/g·d－1钾/g·d－1白蛋白/μg·d－1β2微球蛋白/μg·mL－1术前2 h4 h8 h12 h术前2 h4 h8 h12 h术前2 h4 h8 h12 h术前2 h4 h8 h12 h观察组5.73±0.70 5.75±0.70 5.32±0.78 5.85±0.71 5.59±0.90 4.63±0.73 4.57±0.72 4.64±0.90 4.73±0.59 5.04±0.91 156.37±9.67 158.21±8.69 160.22±7.69 160.41±7.67 162.33±8.68 0.21±0.06 0.20±0.08 0.19±0.04 0.22±0.07 0.24±0.08对照组5.65±0.62 5.22±0.77 5.42±0.69 5.77±0.63 5.60±0.86 4.74±0.70 4.60±0.43 4.79±0.77 4.68±0.57 5.16±0.67 157.41±10.70 156.17±9.03 160.18±6.81 161.53±6.81 161.43±9.70 0.20±0.04 0.21±0.06 0.20±0.05 0.22±0.06 0.23±0.07 t值0.412 0.489 0.551 0.608 0.519 0.557 0.493 0.431 0.709 0.612 0.477 0.325 0.570 0.671 0.341 0.551 0.697 0.652 0.971 0.876

表4 2组治疗后肌酐清除率比较(mL·min－1，¯x±s)Tab 4Comparison of patients’creatinine clearance rate between 2 groups after treatment(mL·min－1，¯x±s)

3 讨论

老年患者术后镇痛治疗十分重要，主要选择阿片类药或非甾体抗炎药用于术后镇痛。阿片类药不良反应较多，如镇静作用、呼吸抑制、肠麻痹和尿潴留等，不适合用于老年患者，故常选择阿片类药或非甾体抗炎药联合用于术后镇痛以增强疗效、减少不良反应［3］。帕瑞昔布钠为水溶性药物，化学结构是N－{［4－(5－甲基1－3－苯异唑－4－y1)苯基］磺酰基}丙烷酰胺钠，本身没有抑制COX－1和COX－2的作用，但帕瑞昔布钠静脉注射后被酶水解，迅速转变成伐地昔布［4－(5－甲基－3－苯异唑－4－y1)苯磺酰胺］和丙酸，伐地昔布可在1 h内达到峰浓度。伐地昔布是高选择性COX－2抑制剂，对COX－2的抑制作用是COX－1的28 000倍［4］。虽然COX－2抑制剂已广泛用于术后镇痛，但有证据表明，该类药物对肾功能有不利影响。

本文显示，静脉注射选择性COX－2抑制剂1 h后，老年患者内生肌酐清除率显著降低;4 h后开始上升，但仍明显低于术前水平;12 h后与术前或对照组比较，差异无统计学意义。提示静脉注射帕瑞昔布钠40 mg、bid、3 d对脊柱外科老年手术患者的肾功能确有短时期的影响。由于肾脏具有多种COX受体，选择性COX－2抑制剂并非仅作用于COX－2受体，言外之意其对COX－1受体也有作用，在该药作用下干扰了前列腺素的合成，包括前列腺素E2、前列腺素I2和前列腺环素。前列腺素E2可降低肾皮质亨利袢升支对钠离子的重吸收，而前列腺素I2则刺激肾素释放，升高血浆中醛固酮的含量。醛固酮可增加远侧肾单位对钠离子的重吸收和钾离子的分泌［5，6］。前列腺环素在患者循环血量减少时，可舒张肾血管维持肾小球滤过率、肾血流量，因而抑制前列腺素合成酶可明显降低肾血流量和肾小球滤过率，诱发水、电解质紊乱，从而导致肾损害，甚至发生急性肾衰竭。Swan等［7］研究证实接受低钠饮食的老年患者使用选择性COX－2抑制剂显著降低肾小球滤过率，提示低钠饮食放大了选择性COX－2抑制剂对肾脏的不利作用。提示在某些特定条件下如严重感染、循环衰竭、大量利尿或营养不良等，选择性COX－2抑制剂对于肾功能的不利影响可被放大，临床工作中应予以足够重视。

我们选择帕瑞昔布钠用于脊柱外科老年手术患者，主要是考虑COX－2主要作用部位在脑及神经组织内，其所诱导的疼痛级联反应又处于炎性致痛反应的初始阶段，经前列腺素等疼痛因子的协同作用，强化了疼痛效应。本文显示，术后镇痛效果确切，且治疗期内帕瑞昔布钠组患者肾脏对钠、钾离子的分泌与尿白蛋白、β2微球蛋白指标虽有短期升高，但组间比较差异无统计学意义。提示其对肾脏的电解质分泌功能的影响轻微，肾小球或肾小管损害甚微。其原因可能是选择性COX－2抑制剂对中枢受体的作用远高于对外周器官的作用。与Koppert等［8］的研究不同，选择脊柱外科手术患者为减轻手术操作对于脊髓及周围神经的压迫、牵拉或损伤，术后需常规脱水治疗，患者每日尿量和补容量高于其他类型的病例，因而患者每日对钠、钾离子与尿白蛋白、β2微球蛋白的分泌指标虽处于正常范围，但与Koppert的研究相比还是较高的。

总之，老年患者脊柱外科术后静脉注射帕瑞昔布钠镇痛效果确切，其对术后早期肾功能影响短暂且轻微，长期影响尚待进一步研究。

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Effect of Parecoxib Sodium on Kidney Function in Elderly Patients After Undergoing Spinal Surgery

YAN Wei－wei1*，FAN Jin－ling2(1.Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin 300060，China;2.Tianjin Municipal People’s Hospital，Tianjin 300121，China)

OBJECTIVE:To evaluate the effect of parecoxib sodium(intravenous injection)on the renal function of elderly patients after undergoing spinal surgery.METHODS:A total of 80 elderly patients aged above 65 years with ASA(American Societies of Anaesthesiologists)Ⅰ－Ⅱgrade undergoing spinal surgery were randomly assigned to either trial group or control group of 40 each.The trial group

intravenous parecoxib sodium(40 mg)b.i.d after undergoing spinal surgery and the control group received 0.9%sodium chloride injection at the same amount by intravenous injection q.d for 3 days.The blood sample and urine sample were collected and the renal function was monitored.RESULTS:At 1 and 6 hours after surgery，creatinine clearance rate decreased in the trial group as compared with before surgery(P＜0.05)，whereas the creatinine clearance rate decrease was not significant in the control group(P＞0.05);the creatinine clearance rate in parecoxib sodium group was lower than in the control group，and the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05).During treatment，urinary excretion of sodium，potassium，urine albumin and β2－microglobulin in both groups increased for a while，yet no statistical differences were noted between two groups(P＞0.05).CONCLUSION:Intravenous injection of parecoxib sodium had transient impact on glomerular and tubular functions in elderly patients after undergoing spinal surgery.

Parecoxib sodium;Elderly patients;Spinal surgery;Renal function

R977

B

1672－2124(2012)09－0826－03

2012－07－26)

*副主任药师。研究方向:药理学、药代动力学、基因组学、个体化给药。E－mail:tianjinwjg@yahoo.com.cn