我院13 000张门诊处方点评与用药合理性分析

晏远智，马雅妮

(昆明医学院第一附属医院，云南 昆明 650032)

处方点评是医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。为了解处方点评制度的实施对我院处方质量的影响，现抽取门诊处方13 000张，对相关指标进行回顾性定量评价与分析。

1 资料与方法

资料来源于2010年5月至2011年5月医院处方，每周抽取3 d的门诊处方，再从中随机抽取250张，合计每月1 000张，共13 000张，按《医院处方点评规范》的要求，逐项填写处方点评表及不合理用药项目表，对处方各项指标进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 基本点评指标

按月份统计各项指标及其构成比，每月处方总数均为1 000张。结果见表1。可见，我院门诊处方平均用药数由最初的2.82种降至2.15种，抗菌药物使用率从33.30%降至27.20%，注射剂使用率从23.00%降至16.10%，药品通用名使用率已近100%，平均处方金额没有明显变化，处方合格率由89.30%提高至93.70%，合理用药总体水平逐步提高。

2.2 不合理处方

不合理用药处方共计1 183张，占处方总数的9.10%，其分类及构成比见表2。

2.3 不合理用药分析

2.3.1 不规范处方

包括以下情况:1)无临床诊断或“诊断”书写不规范。如“开药”“体检”“膀胱冲洗”等不能作为疾病名称，“发热”“心悸”“腹痛”等只能称为临床症状，“增生”“感染”等则属于诊断不全。2)处方中医师签名、签章不齐全、有缺项，或签名、签章不规范、与留样不一致，或签名与签章不是同一人。这类处方共199张，占不合格处方的16.82%。处方是具有法律意义的文书，医师签名也意味着对患者承担相应的法律责任，应严肃对待，药房在审核处方时要严把此关，发现问题处方应不予调剂。3)处方修改未注明原因及签名，尤其是对药品的用法、用量、频次进行修改时，应当注明原因并再次签名和注明日期，以示医师对此负责。4)普通处方超7日量、急诊处方超3日量，说明开“大处方”的现象在我院还部分存在，不仅会增加患者经济负担，而且容易造成医药资源的浪费。5)新生儿、婴幼儿未写日、月龄，如新生儿患者年龄项为“0岁”或漏填。

表1 门诊处方基本指标比较

表2 不合理处方分类及构成比

2.3.2 用药不适宜处方

选用药品不适宜:多见于抗菌药物。如患者女，21岁，诊断为急性气管支气管炎，开具药品为莫西沙星0.4 g、1次/d。急性气管支气管炎的致病菌通常为病毒，少数为肺炎支原体或肺炎衣原体，一般无抗生素应用指征，若为肺炎支原体或肺炎衣原体感染，应选择大环内酯类进行治疗。莫西沙星为第4代喹诺酮类，具有广谱抗菌活性，是我院特殊使用抗菌药物品种，如患者病情需要使用应具有严格临床用药指征、有确凿依据或有致病菌药物敏感性试验报告。此例用药属选药起点高，用药不适宜。

药品用法、用量不适宜:普遍存在于小儿、老年患者等特殊人群中，用药剂量偏大，易导致不良反应的发生。如患者男，58岁，诊断为前列腺炎，开具药品为0.9%氯化钠注射液250 mL+克林霉素磷酸酯1.8 g，静脉滴注、1次/d。克林霉素对人体肝、肾功能损伤较大，用于静脉滴注时，每0.6 g需用至少100 mL溶剂稀释。此处方开具的用药浓度偏大，加大了患者发生不良反应的风险。又如患儿6岁，诊断为支气管炎，开具药品为阿莫西林0.5 g，3次/d。此剂量为成人用量，用于小儿时应当调整剂量。

用药频次不合理:多见于缓、控释制剂和抗菌药物。如患者男，53岁，诊断为原发性高血压，开具药品为非洛地平缓释片5 mg，2次/d。缓、控释制剂系指口服药物在规定释放介质中，按要求缓慢地恒速或接近恒速释放，与相应的普通制剂比较，给药频率减少一半或有所减少。非洛地平缓释片半衰期为25 h，每日早晨服用1次即可。又如患者男，37岁，诊断为急性咽炎，开具药品为0.9%氯化钠注射液250 mL+阿莫西林克拉维酸钾3.6 g静脉滴注，1次/d。大多数β-内酰胺类药物属时间依赖型抗菌药物，半衰期较短，每日静脉滴注1次的给药方式不符合药代动力学规律，不仅无法达到抗菌要求，而且容易引起耐药菌生长。应缩短给药时间间隔，按每日量分3～4次给药。

联合用药不合理:老年患者在临床上常见多种疾病并存，且多为慢性疾病，大都同时服用多种药物治疗，普遍存在联合用药、长期用药。如患者女，62岁，诊断为高血压，开具药品为缬沙坦80 mg，1次/d;氯化钾缓释片0.5 g，3次/d。血管紧张素Ⅱ受体阻滞药与补钾药合用，可能引起血钾增高，并可引起心律不齐或心动停止，如临床使用，必须同时予患者排钾利尿剂。又如患者男，58岁，诊断为心绞痛，开具药物为硝苯地平控释片30 mg，1次/d;法莫替丁20 mg，3次/d。法莫替丁可逆转硝苯地平的正性肌力作用，联用不适宜。

有配伍禁忌、药物相互作用:如患者男，43岁，诊断为充血性心力衰竭，开具药品为5%葡萄糖注射液100 mL+呋塞米40 mg。呋塞米为钠盐，碱性较高，用葡萄糖溶液稀释，易产生理化配伍变化，宜用氯化钠注射液作溶剂。又如患者男，50岁，诊断为高血压，开具药品为厄贝沙坦片150 mg，1次/d;双氯芬酸钠缓释胶囊100 mg，1次/d。双氯芬酸钠可影响缬沙坦的降压效果，具有药物相互作用。

重复用药:多见于慢性病患者。如患者男，72岁，诊断为糖尿病，开具药品为瑞格列奈片1 mg，3次/d;格列齐特缓释片60 mg，1次/d。两药作用机理相同，均为通过升高胞内钙离子浓度，刺激胰岛素分泌产生降糖作用，属重复用药。

诊断与药品适应证不相符:如诊断为“高血压”，开具药品为云南白药气雾剂;诊断为“肺部感染”，开具药品为雷贝拉唑和马来酸曲美布汀;诊断为“痛风”，开具药品为缬沙坦。

3 讨论

从表1可见，截至2011年5月，我院门诊处方合格率已提高至93.70%。与世界卫生组织制订的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准比较，除抗菌药物使用率略高外，其他指标均已达标。

本次调查显示，医院有些医师对《处方管理办法》中处方书写的有关规定不够了解或不够重视，医院应进一步加强这方面的培训教育。另外，由于个别医生受到利益驱动，以及医保监管有漏洞，存在超剂量开药、盲目联合用药的现象;由于临床医师知识更新不及时，药学信息滞后，在诊疗过程中只关注药物的临床用途和疗效，而对于药代动力学、药物相互作用、配伍禁忌、药品不良反应等信息缺乏了解，必然导致不合理用药增多，甚至药源性疾病发生。

我院实行处方点评制度3年多来，通过采取宣传教育、技术支持、行政干预等多种处方点评干预措施，处方质量总体水平逐步提高，不合理用药比例下降。但也发现对有些存在问题的处方，药师审核有疏漏。因此，药师应加强药学专业知识学习，严格执行“四查十对”制度，加强用药适宜性审查，提高药学服务质量，保障患者用药安全。

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