西部地区某医院2010年度主要病原菌分布及其耐药性分析

陈 斌，张 琴，张 敏，杨友华

(四川省绵竹市人民医院，四川 德阳 618200)

目前，医院抗菌药物滥用现象得到了一定程度的遏制，但抗菌药物的合理应用仍值得重点关注。开展医院细菌耐药性监测工作，对于指导基层医院抗菌药物使用的管理具有重要意义。为此，笔者对西部地区某医院2010年临床分离的致病菌及其耐药性进行了分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

微生物鉴定仪(美国BD公司);培养基有成都瑞琦科技实业有限公司提供的血平板、巧克力平板和M-H培养基;药敏试纸(北京天坛药物生物技术开发公司)。

1.2 菌株来源

取自西部地区某二级甲等医院2010年度各科室临床送检标本6 736份，按常规方法分离、鉴定，得致病菌1 381株，检出阳性率为20.50%，去除真菌和孢子后纳入1 237株细菌进行试验。

1.3 细菌鉴定与药物敏感性试验

选取经血平板或巧克力平板培养的若干菌落，均匀涂抹在M-H琼脂平板上，培养后，采用纸片扩散法 (Kirby-Bauer法)进行药物敏感性试验。分离菌株采用CLSI推荐的抗微生物药物敏感性试验操作方法，结果均根据CLSI标准进行判定。药物敏感性质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853，肺炎链球菌ATCC49619和金黄色葡萄球菌ATCC25923，并每周1次用标准菌株做室内质控。

1.4 数据分析

采用世界卫生组织细菌耐药性监测网提供的WHONET 5.5软件进行分析。

2 结果

医院全年临床送检标本居前3位的分别是痰液标本4 159份(61.74%)，血液标本955份(14.18%)，尿液标本578份(8.58%)。标本阳性率居前3位的分别是分泌物、尿液和痰液，其阳性率分别为53.33%，27.85%和23.40%。临床送检标本中共分离病原菌1381株(阳性率为20.50%)，其中革兰阳性球菌386株(27.95%)，革兰阴性杆菌851株(61.62%)，真菌116株(8.40%)，其他28株(2.03%)。检出的主要病原菌排序和药物敏感性试验结果见表1至表4(检出菌株数低于30株者，未纳入统计)。

3 分析、预警与建议

3.1 总体情况

该院2010年各科室共送检标本6 736份，分离出各种细菌、真菌1 381株，总分离率为20.50%，阳性标本率有待进一步提高。检出的病原菌中以革兰阴性杆菌或兼性需氧菌及革兰阳性球或兼性需氧菌为主，构成比分别为61.62%和27.95%，与肖永红等[1]2006-2007年报道的西南地区细菌耐药监测结果(74.40%/24.60%)较接近。全年有20个参试药品进入药物敏感性试验，涉及10个大类抗菌药物。从检出细菌构成来看，居前3位的细菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，均为革兰阴性杆菌，三者占全部检出致病菌数的37.84%，与国家的统计结果基本一致。

表1 主要病原菌排序

表2 革兰阴性杆菌耐药率统计

表3 革兰阳性球菌耐药情况统计

3.2 革兰阳性球菌

该院2010年细菌培养中共分离出革兰阳性球菌386株，检出率居前3位的是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌，三者占阳性菌总检出数的55.18%。革兰阳性球菌的耐药情况不容乐观。对于表皮葡萄球菌，建议选用头孢西丁、左氧氟沙星;对于金黄色葡萄球菌，推荐使用耐药率相对较低的抗菌药物，如头孢唑林、头孢呋辛钠、头孢西丁和苯唑西林，对头孢菌素类、青霉素过敏患者或严重感染患者可以选用或合用左氧氟沙星(耐药率为16.00%);对于肺炎链球菌，推荐使用青霉素、头孢唑林或左氧氟沙星;对于葡萄球菌，使用克林霉素时应参照药物敏感性试验结果。应暂停使用耐药率达75.00%以上的抗菌药物，如青霉素和大环内酯类抗菌药物。针对肺炎链球菌感染，应暂停使用耐药率大于75.00%的抗菌药物，如苯唑西林、复方磺胺甲唑、克林霉素和大环内酯类抗菌药物。尚未发现对糖肽类中介或耐药的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。由于糖肽类抗菌药物主要用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和肠球菌引起的严重感染，属于特殊用药，一般不作为经验使用。该院MRSA检出率为10.38%，与2007年中国CHINET对MRSA的监测结果58.00%相比[2]，存在较大差异。

表4 多重耐药菌株检出率统计

3.3 革兰阴性杆菌

该院2010年细菌培养中共分离出革兰阴性杆菌851株，检出率居前3位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、铜绿假单胞菌，三者占革兰阴性杆菌总数的54.99%。对于肠杆菌科细菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，建议选用头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦，重症感染患者可联用阿米卡星;对于大肠埃希菌，在经验性使用第3代、第4代头孢菌素和氟喹诺酮类抗菌药物时应慎重。亚胺培南耐药率虽然较低，但其在抗菌药物分级管理中属特殊使用，一般不作为经验用药。铜绿假单胞菌在该院主要见于ICU(34株)和外一科(29株)，属院内感染病原菌，尤其是ICU患者肺部感染的首位病原菌。该菌的细胞膜能产生富有黏附性的生物被膜，可阻止和抑制白细胞、吞噬细胞、抗体及抗菌药物泵入生物被膜中杀灭病原菌，是造成抗菌药物耐药的重要原因。同时，病原菌还能从生物被膜中游离出来并繁殖，这可能是临床上常见的病原菌检测阳性经久不愈的原因之一[2]。对于铜绿假单胞菌，建议选用头孢哌酮舒巴坦(耐药率14.58%)、哌拉西林他唑巴坦(耐药率21.62%)，重症感染建议联用阿米卡星(耐药率4.48%)或左氧氟沙星(耐药率21.43%)，青霉素、头孢过敏患者建议使用氨曲南(耐药率28.57%)。亚胺培南和头孢吡肟耐药率虽然较低，但其在抗菌药物分级管理中属特殊使用，一般不作为经验用药。

3.4 多重耐药菌

近年来，随着临床上广谱抗菌药物的大量应用，出现了多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)株，检出率呈逐年上升趋势[3]。在治疗上，建议首选头孢哌酮舒巴坦，重症感染可考虑联用氨基苷类抗菌药物。MDRAB对所测试抗菌药物的耐药率均较高，亚胺培南在该院的耐药率也达53.20%。对于多重耐药菌，应加强院内感染的预防和控制。该院2010年共检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)7株，占金黄色葡萄球菌检出数的9.09%，虽检出率较低，但应引起重视。MRSA具有多重耐药性，临床治疗比较棘手。患者一旦感染或携带MRSA，该菌可存在于患者身上达数月之久，并可通过医护人员的手在患者、医护人员间传播，促使MRSA在医院内流行。因此，预防MRSA的散播至关重要，必须强调坚持基础的感染控制措施，包括正确洗手、隔离患者、医疗器械消毒、环境净化和抗生素合理使用，以及开展细菌耐药性监测工作[4]。

[1]肖永红，王 进，赵彩云，等.2006——2007年Mohnarin细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2008，18(8):1 051-1 056.

[2]甘晓玲.铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素的多重耐药机制[J].重庆医学，2008，37(16):1 851-1 853.

[3]汪 复，朱德妹，胡付品，等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2008，8(5):325-333.

[4]孔建文，方晓云，代 龙，等.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性分析[J].检验医学与临床，2008，5(3):154-155.