周围型小肺癌CT密度差异分型及其临床意义

张善华 王和平 王善军 张文奇 杨国才 陈志军 乐涵波 张永奎

周围型小肺癌的CT诊断与鉴别诊断，一直是影像学研究的重点和难点。随着HRCT技术的广泛应用和MDCT的普及，周围型小肺癌的发现率和诊断率明显提高。本文搜集临床、CT资料完整，经手术病理证实的周围型肺癌116个(113例)，根据其CT图上有无磨玻璃密度(指模糊、雾状密度影，在其中尚能见到含气的支气管和血管结构者(ground glass opacity，GGO)及其占整个病灶比例的不同分4型，并与病理结果对照，同时探讨其临床意义［1］。

材料与方法

1．一般资料:收集2002年12月～2010年6月间在笔者医院两个院区CT检查、手术病理证实的周围型小肺癌共116例(113例，3例为两肺双原发癌)。男性49例，女性64例，患者年龄36～74岁，平均年龄60．02岁。76例无临床症状，于常规体检或因患其他疾病例检时发现，16例有胸痛、胸闷，21例有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状。

2．检查方法:多排螺旋 CT(MDCT)常规肺扫描(sensation 4，siemens，102 例;Lightspeed，GE，11 例)，并在病灶处行0．5～1．0mm准直的薄层扫描、骨算法重建(HRCT)，同时对所涉及肺叶做三维重建。行增强法扫描的有38例，剂量为30gI/m l非离子型碘对比剂 100m l，注射流率2．0～3.0m l/s。两台不同型号的CT在评价病灶时使用相同的窗宽和窗位，肺窗窗宽1200HU，窗位－600HU;纵隔窗350HU、50HU。所有病例均由两位高级职称医师共同商榷后获一致意见。

结 果

1．CT分型与病理类型:见表1。根据横断位HRCT图上有无磨玻璃密度(GGO)及其占整个病灶比例的不同分4型。具体病理(根据2004年WHO肺癌分型标准)。Ⅰ型:见图1，GGO成分占90% ～100%，整个病灶呈模糊、雾状密度，内仅见正常或稍扩张支气管和血管，33个。Ⅱ型:见图2，GGO成分占50% ～89%，指病灶以GGO为主，但内部可见少量实性密度影(实性成分不超过50%)29个。Ⅲ型:见图3，GGO成分占10% ～49%，指病灶以实性密度为主，但内部明显可见GGO密度(GGO成分不超过50%)共28个。Ⅳ型:见图4，GGO成分＜10%，指病灶完全或基本呈实性密度，共26个。

表1 病理结果与CT分型

2．一般临床资料:116个周围型小肺癌均行手术切除，手术方式为常规肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清扫;标本直径均≤2cm，具体见表2。

表2 CT 分型与一般临床资料

讨 论

1．周围型小肺癌的病理学基础:根据肿瘤的生长特征，周围型肺癌可分为肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长和肿瘤呈实体性生长 2 个类型［2，3］。Yang 等［4］对 59小腺癌的CT和病理对照研究发现，当肿瘤细胞沿肺泡壁生长而无肺泡塌陷时，在CT上表现为pGGO，当附壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维中重度增生、网状结构断裂时，则表现为部分GGO，当肿瘤呈实体性生长时，则呈实性软组织密度结节。在Noguchi等［3］和Yang两组病例中，小肺癌附壁生长分别占74．1% 和73%，而本组116个小肺癌中有90个病灶内部可见GGO，占77．6%，并且有53.4%(62/116)表现为 pGGO和以GGO为主。

2．周围型小肺癌CT分型标准:周围型肺癌的组织学亚型与影像表现存在密切的相关性。Yang等［4］对59个小腺癌分为4种HRCT类型:Ⅰ型，纯GGO结节;Ⅱ型，低密度不均匀结节;Ⅲ型，中心高密度伴周边GGO结节;Ⅳ型，均匀软组织密度结节。Matsuguma等［5］将周围型小肺癌按 GGO成分所占比例0%、1% ～25%、26% ～50%、51% ～75%、76% ～100%进一步细分为5型。前一种分型法中Ⅱ型和Ⅲ型界限不清容易混淆，而后一分型过于细化准确度较难，本组病例按GGO成分所占比例90% ～100%、50% ～89%、10% ～49%、＜10%分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，4型间影像表现差异明显，不仅易于统计，同时与病理类型间具良好的对应度。

3．周围型小肺癌CT分型及其临床意义:Aoki等［6］对24例含 GGO面积＞50%的腺癌研究表明，96%为ⅠA期;Tsubamoto等［7］报道当瘤体中GGO面积＞70%时，提示LBAC的可能性大，反之则多为腺癌;本组116个小肺癌Ⅰ型中96．9%为 BAC(32/33)，Ⅱ型的58．6%为 BAC(17/29)，Ⅲ型中 BAC仅占28．6%(8/28)，而 4 型中的多数(73．1%，19/26)为中低分化腺癌、乳头状腺癌和小细胞肺癌;同时发现Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中女性多于男性，Ⅰ型尤为明显(男性、女性之比为9∶24)，而且Ⅰ型、Ⅱ型中≤1cm的微小肺癌所占比例明显高于Ⅲ型、Ⅳ型，本组Ⅰ型、Ⅱ型62个小肺癌手术所扫肺门、纵隔淋巴结均未见转移，而Ⅲ型、Ⅳ型54个小肺癌中有3例发现同侧肺门淋巴结转移，1例伴纵隔气管旁淋巴结转移;研究表明局限性磨玻璃征不仅是早期周围型小肺癌的重要征象，而且瘤体中GGO面积越大，BAC的可能性越大，肿瘤的分期越早［8］。相对更多见于女性肺癌;国外有许多学者提出对GGO成分≥50%的小肺癌(即本组中的Ⅰ型和Ⅱ型)，因其具最小或无侵袭性生长特性，临床上可选择限制性楔形肺段切除以近可能保全患者肺功能［9～11］。此点对慢性肺功能不全或两肺多原发肺癌患者意义重大;而对GGO成分＜50%的小肺癌(即本组中的Ⅲ型和Ⅳ型)，因具潜在转移性，需常规行肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清扫［10～12］。综上所述，在HRCT上计算GGO所占整个病灶的比例，对高度怀疑小肺癌的结节进行影像学分型，不仅能预测病理类型，而且可以预测患者的预后，幷指导手术方式。

1 John HM，Austin MD，Nestor L，etal．Glossary of terms for CT of the lungs:recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society［J］．Radiology，1996，200:327 －331

2 Heitzman ER，Markarian B，Raasch BN，et al．Pathways of tumor spread through the lung:radiologic correlations with anatomy and pathology［J］．Radiology，1982，144:3

3 NoguchiM，Shimosato Y．The developmentand progression of adenocarcinoma of the lung［J］．Cancer Treat Res，1995，72:131 －142

4 Yang ZG，Sone S，Takashima S，etal．High － resolution CT analysis of small peripheral lung adenocarcinomas revealed on screening helical CT［J］．AJR，2001，176(6):1399 －1407

5 Matsuguma H，Yokoi K，Anraku M，et al．Proportion of ground － glassopacity on high－resolution computed tomography in clinical T1N0M0adenocarcinoma of the lung:a predictor of lymph nodemetastasis［J］．JThorac Cardiovasc Surg，2002，124:278 －284

6 Aoki T，Tomoda Y，Watanabe H，et al．Peripheral lung adenocarcinoma:correlation of thin－section CT findingswith histologic prognostic factors and survival［J］．Radiology，2001，220:803 － 807

7 Tsubamoto M，Kuriyama K，Kido S，etal．Detection of lung cancer on chest radiographs:analysis on the basis of size and extent of the ground－glass opacity at the thin－section CT［J］．Radiology，2002，224:139－145

8 张善华，钱大椿，王和平，等．局灶性磨玻璃征－早期周围型肺癌的重要 CT 征象［J］．医学影像学杂志，2007，17(6):553－556

9 Nakamura H，Saji H，Ogata A，et al．Lung cancer patiemts showing pure ground－glass opacity on computed tomography are good candidates for wedge resection［J］．Lung cancer，2004，44:61 －68

10 Nakata M，Sawada S，Yamasita M，et al．Objective radiologic analysis of ground－glass opacity aimed at curative limited resection for small periphera non － small cell lung cancer［J］．JThorac Cardiovasc Surg，2005，129:1226 －1231

11 Yokouchi H，Kodama K，Higashiyama M，et al．Diagnosis and treatment of small peripheral lung cancer［J］．Nippon Rinsho，200，58(5):1142－1148

12 Asamura H，Suzuki K，Watanabe S，et al．A clinicopathological study of resected subcentimeter lung cancers:a favorable prognosis for ground － glass opacity lesions［J］．Ann Thorac Surg，2003，76(4):1016－1022