心脏瓣膜置换同期行冠状动脉旁路移植术107例临床分析

王文瑞 高长青 李伯君 吴 扬 王 嵘 肖苍松 盛 炜

随着老龄化社会的来临，瓣膜病合并冠心病的发病率逐渐上升，据报道，国内心脏瓣膜病合并冠心病的发生率为12．68% ～14%［1］。对此类患者，往往需同时行瓣膜置换+CABG。现回顾性分析笔者医院1998年4月～2011年3月因瓣膜病变合并冠心病行瓣膜置换及CABG患者的相关资料，总结临床特点、手术及术后处理经验，报道如下。

资料与方法

1．一般资料:本组患者共107例，其中男性82例，女性25例，平均年龄60(39～78)岁，78例为风湿性心脏病，主要症状为胸闷、气短，体征为相应瓣膜听诊区可闻及杂音。手术前冠状动脉造影发现冠状动脉病变。29例冠心病患者主要症状为心前区或胸骨后疼痛、左上肢疼痛，胸闷、气短。术前超声心动图检查发现同时合并瓣膜病变。心电图示:术前心房颤动49例，室性早搏3例，完全性右束支传导阻滞6例。超声心动图提示:左房血栓22例，左心室射血分数(left ventricular eject fraction，LVEF)59．5 ±11．5mm，左心房(left atrium，LA)内径49．0 ±11．5mm，左心室(left ventricular，LV)内径 50.4 ±10．3mm，肺动脉高压57例。冠脉造影示:左主干病变11例，单支血管病变57例，双支血管病变29例，多支血管病变21例。其余资料见表1。

表1 术前基本资料

2．方法:(1)手术方法:所有患者均在全身麻醉下经胸骨正中开胸，取左乳内动脉与大隐静脉。全身肝素化后插管建立体外循环，在中低温体外循环下完成手术，停搏液选用4∶1冷氧合血心脏停搏液。心脏停跳后探查血管走形，结合血管造影选取适当的吻合部位。所有患者先行大隐静脉－冠状动脉远端吻合，然后进行心脏瓣膜成形或置换。完成瓣膜手术后，再行左乳内动脉－前降支吻合。心脏复跳后开放升主动脉，完成静脉桥的近端吻合。但对于有主动脉壁钙化的患者，在一次阻断下完成静脉桥远端的吻合。心脏复跳后应用即时血流测量仪(transit－time flow meter，TTFM)测血管桥血流。二尖瓣置换53例，二尖瓣成形9例，主动脉瓣置换24例，双瓣置换12例，其中26例同时行三尖瓣成形术，22例同时行左房血栓清除术。同时行室壁瘤切除和左心室成形术3例。(2)术中桥血流测定:全部吻合口吻合完毕，血压心率稳定后，应用TTFM测量血流，根据乳内动脉及大隐静脉直径不同，采用直径为2mm或3mm的微型超声探头直接测量桥血管血流量。待血流波形和各项测量指标稳定后记录桥血流波形、平均血流量。(3)围术期处理:以瓣膜病为主的患者，术前注意吸氧，减少活动，控制液体入量，积极强心利尿治疗，减轻心脏负荷，治疗肺部基础疾病。以冠心病为主的患者，缓解心绞痛症状，尽早手术治疗。行生物瓣置换者，术后华法林抗凝3个月，INR维持在1．5～2．0，之后改为阿司匹林。行机械瓣置换者，术后华法林抗凝，INR 维持在1．5 ～2．0。

3．统计学方法:所有资料均采用SPSS 10．0统计软件进行统计学分析，计量资料用±s)表示，组间比较应用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

本组107例病人中，术后早期死亡2例(病死率1．9%)，死亡原因分别为恶性心律失常和严重感染。二次开胸止血2例。围术期应用IABP 6例(5．6%)。105例患者均治愈出院。桥血管共计152支，其中动脉桥44支，平均血流量 28．6±5．1ml/min。静脉桥108支，平均血流量23．3±4.8ml/min。体外循环时间139．84 ±42．2min，升主动脉阻断时间 98．8 ±32.2min，术后呼吸机辅助时间15．1 ±5．1h，术后 ICU时间2．2±1．1天，术后1周复查心脏超声:手术前后EF无统计学差异(P＞0．05)，LA及LV较术前明显减小，变化有统计学差异(P＜0．05)(表2)。术后随访4个月～13年，共随访75例。患者心力衰竭较术前改善，心绞痛症状消失。

表2 术前及术后1周心脏超声结果比较

讨 论

冠心病和心脏瓣膜疾病在我国属常见疾病，目前，冠心病合并瓣膜病逐渐增多。据Lose等［2］对376例40岁以上的瓣膜病患者行冠状动脉造影检查显示，12．2%的患者存在明显的冠状动脉病变，需同期行CABG。国外文献报道，同期施行换瓣及CABG的患者约占 CABG 人群的 10% ～15%［3，4］。

心脏瓣膜疾病患者由于病程长，对疾病的耐受性强，往往掩盖了心绞痛的症状，因此易漏诊合并存在的冠心病。Lytle等［5］研究发现接受心脏瓣膜手术的患者约10%～50%需同时行CABG。随着冠心病患者发病年龄的提前，心瓣膜疾病合并冠状动脉粥样硬化的可能性大大增加，国内各家心脏中心倾向于对＞50岁的心脏外科患者行冠状动脉造影检查，并建议将心脏外科患者冠状动脉造影的年龄段提前［6］。如果发现冠状动脉存在＞50%的狭窄，不论是否有心肌缺血的症状，均需对冠状动脉病变同期进行处理［7］。对冠心病患者，术前行超声心动图评价各瓣膜的结构和功能。

本组患者心功能Ⅲ级以上者共有89例，其中以瓣膜病为主的患者有明显心力衰竭症状，术前心、肺功能状况是手术病死率的重要因素，故对严重心功能不全的患者需进行认真的术前准备［8］。术前吸氧及应用心肌营养药物，积极强心利尿治疗，减轻心脏负荷，治疗肺部基础疾病，待心肺功能改善后再行手术治疗效果较好。而对于以冠心病为主者，术前心绞痛症状明显，心肌缺血严重，这在左主干患者中更明显，尽早手术治疗，再血管化后症状明显改善。我们分析原因如下:左主干重度狭窄乃至闭塞的患者，心肌供血情况极差，心肌梗死可引起左室几何结构改变，影响心肌收缩力，左室乳头肌缺血，导致瓣环功能障碍，引起瓣膜关闭不全，因此应尽早手术再血管化。近年来随着对缺血性二尖瓣病变认识的提高，外科处理也更为积极，故主张对中至重度二尖瓣关闭不全应同期行瓣膜置换［9］。在瓣膜置换时，注意选用与患者体表面积相匹配的瓣膜，尽量保留瓣下结构。

心脏复跳后应用TTFM测血管桥血流，根据波形、血流大小、PI值综合评价血管桥及吻合口是否通畅，一般而言，如桥血流 ＞15ml/min，PI值 ＜5，表示血管桥及吻合口通畅［10］。如有异常，则检查吻合口，甚至是重新吻合。对于术中停机困难者，应尽早行IABP置入，甚至是预防性应用［11］。因为IABP可以减轻心脏后负荷，增加冠状动脉灌注，利于术后恢复。

对于人工瓣膜的选择，我们采用以下标准:年龄＜60岁，推荐使用机械瓣膜;年龄≥60岁，推荐使用生物瓣膜。Akins等研究发现不管是机械瓣还是生物瓣，都不影响患者的远期生存率，但机械瓣需要长期抗凝，故对患者的生活质量有影响［12］。术后我们采用以下抗栓治疗:生物瓣术后3个月内应用华法林抗凝，维持 INR1．5 ～2．0，3 个月后行阿司匹林治疗;机械瓣术后应用华法林抗凝，INR维持在1．5～2．0。这与加拿大心血管病协会(CCS)和欧洲心脏病学会(ESC)建议的生物瓣膜置换术后3个月行华法林抗凝以及美国心脏病协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)对所有生物瓣术后患者行阿司匹林治疗的建议相一致［13～15］。同时也符合国内学者提出的观点:国人机械瓣膜置换术后应低强度抗凝治疗，即INR维持在 1．5 ～2．0。

冠心病合并瓣膜病患者心肌损害较重，对心肌的收缩力影响较大，手术虽然对心肌缺血及血流动力学的紊乱进行了纠正，但术后短期内心肌收缩力还不能恢复，因此，术后的支持治疗显得尤为重要，我们体会，术后应用正性肌力药物如多巴胺，并适当延长辅助时间。术后对液体的调整要及时，避免容量负荷过重。当出现药物难以纠正的低心排时，注意尽早使用IABP，可明显降低病死率。本组共应用IABP 6例，术后支持1～5天后全部顺利拔除。

本组研究发现患者术后1周，左心房内径、左心室内径均较术前明显缩小，差异均有统计学意义(P=0．029;P=0．001)，说明在容量恢复正常后，心肌灌注恢复，容量负荷减轻、扩大的左心房左心室可以逐渐恢复，与姜胜利等的研究结果是一致的。

总之，冠脉病变合并瓣膜病变病情较单纯冠心病或者瓣膜病病变重，病死率也高，可达 9.5% ～18.5%。术前明确病变存在的情况，严格把握手术适应证，正确的围术期处理，术中注意心肌保护，尽量缩短主动脉阻断时间，是手术成功的关键之一。术后积极处理各种并发症，均可以降低心脏瓣膜手术同期行CABG的病死率。

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4 Sonmez K，Gencbay M，Akcay A，et al．Prevalence and predictors of significant coronary artery disease in Turkish patients who undergo heart valve surgery［J］．JHeart Valve Dis，2002，11:431 － 437

5 Lytle BW．Impact of coronary artery disease on valvular heart surgery［J］．Cardiol Clin，1991，9:301

6 吴龙，孙宗全，董念国，等．心瓣膜置换术同期行急诊冠状动脉旁路移植术五例［J］．中国胸心血管外科临床杂志2010，17(2):144

7 姜胜利，高长青，李伯君，等．冠心病合并心脏瓣膜疾病的手术治疗［J］．解放军医学杂志，2005，30(8):668－669

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17 姜胜利，高长青，李伯君，等．巨大左心室患者瓣膜术后早期心脏形态学及收缩功能的变化［J］．解放军医学杂志，2007，32(4):333－334

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