神经根型颈椎病与上肺沟肿瘤的鉴别诊断（附10例临床分析）

康明阳，顾 锐，赵建武，吴敏飞，李 忱

（吉林大学中日联谊医院 骨 科，吉林 长 春130033）

上肺沟肿瘤（Pancoast肿瘤）发病率较低，约占肺部肿瘤的5%［1－3］。肿瘤可侵袭臂丛下干、椎体或椎间神经孔而产生类似于神经根型颈椎病的肩部、上臂、前臂和手部放射性疼痛及肌力下降、肌肉萎缩和沿神经根分布的感觉异常［3－6］。因上肺沟肿瘤为恶性肿瘤，如果误诊为退变性颈椎疾病会延误治疗，带来灾难性后果，所以明确二者的鉴别诊断方法对于脊柱外科门诊工作极为重要。

本论文通过对10例以颈肩臂痛为主诉就诊于脊柱外科门诊，后诊断为上肺沟肿瘤患者的病史、理学查体和影像学检查资料进行回顾性研究阐述两种疾病的鉴别诊断方法。

1 资料与方法

自1998年3月至2006年3月的8年间共7132例患者以颈肩臂部放射性疼痛为主诉就诊于吉林大学中日联谊医院骨科门诊，其中10例（0.14%）明确诊断为上肺沟肿瘤，年龄在43－77岁之间，平均年龄67.1岁，男性患者6例，女性患者4例，男女比例为3∶2，最终9例转入胸外科治疗，1例自行出院。我们对此10例患者的一般状况、主诉、病史、临床理学检查及影像学检查资料进行了系统回顾研究以期阐明其与神经根型颈椎病的鉴别诊断方法。

2 结果

10例患者一般资料、主诉、病史见表1。其中4例患者（病例2、4、6、7）曾于其他医院就诊，经颈椎正、侧和双斜位X线片检查诊断为神经根型颈椎病，2例患者（病例2、4）曾分别进行系统保守治疗（颈椎牵引、颈领固定、颈部理疗及口服非甾体类抗炎镇痛药）15天和45天，均出现症状加重而来我院。

体格检查发现患者所诉疼痛位置定位不明确，但均位于肩胛上区或两肩胛骨中间的区域。全部10例患者颈椎各棘突无压痛及扣击痛或不明确，除病例9外，其余患者颈椎活动度接近正常，压颈试验（Spurling征）阴性。查体体征见表2。

所有病人均行颈椎正、侧及双斜位X线片检查，4例见颈椎曲度变直，7例患者见颈椎轻度退变改变。在常规颈椎正位片上10例患者均可见两侧肺尖部透光区高度不对称，患侧肺尖气体影下移（图1）。1例患者（病例7）可见患侧第1肋骨破坏（图2）。由于上述异常现象的检出，10例患者均继续进行了胸部正位X线片的拍摄，均发现患侧肺尖部可疑阴影，其中1例（病例4）发现患侧肺部广泛占位病变阴影。1例患者（病例10）因已置入心脏起搏器而无法行MRI检查，行CT检查，明确右肺尖部占位性病变（图4）。1例患者（病例9）门诊以神经根型颈椎病收治入院，入院后查体，颈椎活动度明显受限，疼痛及压痛点不明确，右上肢浅感觉减退以尺侧为重，肱二、三头肌腱反射减弱，右手握力下降，小鱼际肌萎缩。行CT检查，确定右肺尖部占位性病变（图6）后自行出院。2例患者（病例2、6）行 MRI检查，确定了肺尖部占位性病变侵犯臂丛神经、椎体的情况（图5）。除病例9外，所有患者经胸外科医生会诊后转入胸外科，穿刺活检证实肺尖部鳞状上皮细胞癌5例（病例1、3、6、8、10），腺癌3例，小细胞癌1例。

表1 患者基本资料、症状、病史

表2 体征

图1 颈椎正位片显示两侧肺尖含气影（箭头）不对称，右侧位置下降。C5－6双侧Luschka关节可见退变性增生、硬化改变。

图2 颈椎正位片显示两 侧肺尖含气影不对 称，右侧下降。右侧 第1肋骨破坏（箭头） 双侧C4－5、C5－6、C6－7 Luschka关节 有增生、硬化改变。

图3 胸正位片显示右 肺内广泛占位性 病变。右肺尖含。 气影消失。

图4 CT显示右肺尖 部占位性病变。

图5 MRI显示右肺尖 部占位性病变侵 犯右侧臂丛神 经。

3 讨论

神经根型颈椎病或退变性颈椎神经根症（Cervical Radiculopathy）是骨科常见病和多发病，其治疗方式多为牵引、理疗、颈领固定和口服镇痛药物。上肺沟肿瘤是发生于肺尖部的恶性肿瘤，发病率低但预后不良［1，2，7，8］。上肺沟肿瘤可因侵袭臂丛下干（C8、T1）或椎体、椎间神经孔而产生类似于神经根型颈椎病的症状［3－6，9］。因而上肺沟肿瘤患者常以“颈椎病”首诊于骨科门诊。如果患者有相应病史和查体的证据，且辅助检查支持以上证据或未能发现排除上肺沟肿瘤，误诊为退变性颈椎疾病会延误治疗，带来灾难性后果。因此，在颈肩痛的诊断过程中明确二者的鉴别诊断要点对于骨科医生极为重要。

早在1950年Swierenga［10］就系统论述了上肺沟肿瘤通过直接生长而压迫、侵袭颈、胸交界部的复杂结构而产生的复杂症状。如肿瘤侵犯椎体上交感神经链和星状神经节产生的Horner综合征可见于14－50%的患者；肿瘤压迫上腔静脉（superior vena cava，SVC）产生的上腔静脉综合征（SVC syndrome）和膈神经和喉返神经激惹症状等［1，2，7，8］。组织病理学研究表明上肺沟肿瘤多为鳞状上皮细胞癌、腺癌或大 细 胞 癌，小细胞癌较 少［3，7，8，11］，95% 以上为非小细胞肺癌，鳞癌约占52%，癌腺和大细胞癌约各占23%，小细胞癌约占3%－5%［16，17，18］。

上肺沟肿瘤虽然起病症状比较隐秘，但因其为恶性肿瘤性疾病，与退变性颈椎疾病相比必然病程较短，在本文的资料中10例患者病程平均为2.7个月，明显短于慢性退变性疾病。亦有部分患者出现了夜间痛明显、低热、乏力、体重减轻等肿瘤性疾病症状。

部分学者曾报导了一些产生神经根型颈椎病症状的上肺沟肿瘤的病例［3－6，9］。在这些患者中颈部疼痛、压痛点不明确，但均未进行神经根节段定位。本文的资料提示10例患者中C7神经根症状3例，C8为3例，T1为1例，C7和C8均有症状3例。根据Tanaka等［12］的资料，神经根型颈椎病最常发生于C7（43%），C8发生率为13%，而T1神经根受累及的情况很少见。因而T1神经根症状应予重视。本文10例患者的查体结果还显示与典型神经根型颈椎病相比，上肺沟肿瘤患者的颈部压痛点不明确，颈椎活动度接近正常，压颈试验均为阴性而臂丛神经牵拉试验阳性率较高。

2004年Villas等［13］报导了对10例上肺沟肿瘤患者的回顾性研究，发现有5名患者曾被误诊为退变性或炎症性颈椎或肩部疾患。他们指出标准正位颈椎片上患侧肺尖部空气影的减少和下降应为怀疑上肺沟肿瘤的重要指征。我们的资料证实了这一点，事实上10名患者都是因为在颈椎正位片上发现了肺尖含气影的不对称并结合查体颈部症状的不典型发现而启发我们进一步进行胸部的X线片检查。进一步的上胸段CT或MRI检查可明确诊断。

应用病史、查体和影像学检查相结合的方法可有效提高颈肩痛患者中上肺沟肿瘤的检出率。其中病程明显短于退行性病变，病程中有夜间痛明显、低热、乏力、体重减轻等症状；查体发现颈椎活动度正常、疼痛和压痛点不明确，压颈试验阴性而臂丛神经牵拉试验阳性，感觉异常区以患侧上肢及手掌迟侧为著，可伴有肘部屈伸及手握力减弱。存在上述情况应考虑到上肺沟肿瘤可能性，查体结果对照现有辅助检查明确病变节段是否对应，颈椎正位片上患侧肺尖部透光区下降产生的两侧不对称影作为怀疑上肺沟肿瘤而进行胸部X线检查的指征；胸部X线检查支持上肺沟瘤诊断者，可行肺尖部CT或MRI检查进一步明确诊断，行活检穿刺病理学检查可明确病变性质。

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