农户的健康风险与健康风险管理

王翌秋

（南京农业大学经济管理学院，江苏 南京 210095）

1 健康风险的内涵

拥有良好的健康状态，不仅可以使人感到舒适，增长寿命，还可以使人获得较长的工作时间，提高劳动生产率，增加劳动者收入。健康作为人力资本中的一个重要组成部分，它对个人收入、劳动生产率、经济增长的重要意义在很多文献中得到佐证。Blom等总结了健康影响经济繁荣的四种主要机制：第一，健康的人能够工作更长的时间，在体力、脑力或者认知能力上都更加充沛强壮，这直接提高了家庭和市场的劳动生产力。第二，健康的人可以享受更长的寿命，更有动力为自己进行教育投资。而大量有关教育投资收益的研究表明，教育在很大程度上能提高个人劳动生产力和收入。第三，更长的期望寿命促进了个人处于生产阶段时期更多地进行储蓄，这为经济投资储备了更多的货币资本，后者进一步促进了收入和经济增长。更健康的劳动力同时也吸引了更多的外国投资。第四，一个人群更为健康，意味着具有更低的死亡率，这降低了家庭大量生育的必要，从而导致更低的人口增长率和人口平均年龄提高。这种人口结构的变化进一步提高工作年龄人群的比例，而后者则是人均收入和经济增长的重要因素［1］。

现有文献将事件发生的不确定性和发生的结果作为风险概念的两个维度，根据这一概念，本文将健康风险定义为由于疾病损伤导致的损失的不确定性，这些损失包括个体生理的不适和痛苦、由于就诊带来的所有费用、由于劳动力丧失带来的收入减少等。不确定性是医疗保健市场与完全竞争市场最明显的区别之一。健康风险是居民对自己健康状况的主观感受或医生对其是否有必要进行治疗的判断，通常健康状况较好的人，发生疾病的概率也较小，健康风险较小。对处于贫困状态的人而言，经济困难也是他们获得医疗服务（包括公共卫生服务）的制约因素，他们获得的医疗服务更少、质量更差、难度也更大。

2 农户面临的风险因素

当前，大市场与小农户之间的矛盾使得农户在生产和生活中面临更为严峻的生产和生活风险。在陈传波等［2］的一项研究中，他们以农户认知为基础进行调查访谈，分析了108户农户1996～2000年五年来遇到的经济困难原因（表1），从中可以反映出当前农户面临的风险因素。

表1 农户在1996～2000年中遇到的经济困难

在这项调查中，108户农户报告在过去五年中发生各类困难共453次，这些困难归纳起来共有以下15类：罹患疾病、没钱买肥料、没钱交纳子女学费、上交税费、建房维修、婚嫁和结婚彩礼、安电费用、作物歉收、缺衣少食、家人死亡、日常开支、牲畜死亡、生小孩、打工路费和其他困难。其中，大多数农户的经济困难源于罹患疾病、缺钱投入农业生产、交纳子女学费、没钱交税费，其次，生命周期中发生的一些大事件也是他们遇到的主要困难，例如建房、结婚、生育和死亡等。在他们1998年对农户未来风险的调查中，询问农户“最担心的事”，农户列举了他们最担心的13类“担心的事”，其中就包括医疗费用。

在另一项对全国11个省38个行政村1000多户农户关于风险和保障的研究中，乐章［3］将农民的风险具体定义为“目前您最担心的问题是什么？”，列出的选项有：自然灾害、农产品价格、子女学费问题、自己及家人患重病、老来生活没保障、国家政策变化、社会不稳定和其他8个问题。调查结果显示，在这些选项中，农民最担心的是自己或家人患重病，占所有风险形式的43.5%。

从以上不难看出，健康风险已成为农户最担心的问题，是农户面临的最主要风险之一。

3 健康风险与贫困

世界银行指出，衡量国民的生活水平除了考虑家庭收入和人均支出外，还要考虑那些属于社会福利和健康保健方面的内容，例如医疗卫生设施、预期寿命、居民健康状况及公共资源的获得与利用情况，这体现了人口健康状况与贫困状态存在的密切联系。健康风险不能有效分散，将严重影响农户的收入和消费，增加农村居民因病致贫的现象，而贫困必然使家庭处于较低生活质量，例如营养不良、卫生服务可获性降低等，这又将导致健康状况的进一步恶化。研究表明，大病冲击对于农户的短期影响和中期影响使患者农户人均纯收入减少5%～6%，长期影响可持续大约15年，而农户的生产经营支出要受4～5年影响［4］。健康既是人类发展的目标，又是人类发展的手段，即人们总是将是否能够拥有良好的健康状况作为衡量发展的标准，拥有良好健康状态的人们能够获得好的发展机会。从政府和社会角度来看，发展就是要为人们提供这种权利，并使更多的人得到这种能力。学者们通常将健康导致的贫困称为健康贫困（Health Poverty），这是一种机会丧失和能力剥夺，由于经济发展水平低下、支付能力不足所导致的获得医疗保障和卫生保健，享受基本医疗服务和公共卫生服务的机会丧失，以及由此所造成的健康水平下降导致的参与经济活动的能力被剥夺，从而带来的收入减少和贫困发生或加剧。

多年以来，我国在扶贫方面取得了巨大成就。农村贫困人口和贫困发生率都大幅度下降。然而，近年来这种减少速度明显放慢，并且，农村贫困的原因已经发生转变，因病致贫、因病返贫成为产生和存在贫困人口的重要因素。国家卫生服务调查的结果显示，1998年在各种导致农户贫困的原因中，疾病损伤的比例占21.6%，到2003年上升到33.4%，2008年这一比例继续上升到37.8%。实际上，在某些省份，农民因病致贫，因病返贫的问题十分严重。河南省农村贫困户中因病致贫、返贫的比例为40%，云南省和陕西省这一比例更是高达50%［5］，贫困与贫困人口的健康状况之间形成了明显的恶性循环。有关部门对湖北、江苏、广东三省农户典型调查发现，由于疾病损失导致贫困的农户占贫困户的比例达30%；在河南、陕西、四川、甚至北京郊县，因病致贫的农户，占贫困户总数的40%～50%；在青海，这个比例达56%。以上数据进一步佐证了疾病已成为农户贫困主要原因的事实，并且在很多低收入群体中，健康和贫困之间很容易形成恶性循环。

4 农户健康风险管理

由于健康风险是当前农户面临的最主要风险之一，农户会采取各种措施加以防范和规避，因此，从农户的角度来讨论如何对健康风险进行管理具有现实的意义。

健康风险管理的过程主要分为三个步骤：风险识别、风险评估和风险应对（策略）。风险识别是风险管理的第一步，也是风险管理的基础。只有在正确识别出自身所面临的风险的基础上，人们才能主动选择适当有效的方法进行处理。风险识别的任务是要从错综复杂的环境中找出个体面临的主要风险。对于健康风险而言，居民依靠对自身健康状况的感受或医生的诊断来识别健康风险的大小，进而根据疾病所需费用或自身的经济状况识别健康经济风险；公共政策制定者需要识别居民疾病经济风险和风险在人群中的分布，以及风险主要表现在哪一类特征人群、哪一层次和哪类服务上。风险评估是对发生事故的危险性进行定性或定量分析，评价系统发生危险的可能性及其严重程度，以寻求最低的事故发生率、最少的损失和最优的安全投资效益。风险应对是基于风险管理的以上两个过程，作出相应的应对策略，进而避免风险事件的发生或使风险造成的损失降到最低［6－7］。就健康风险而言，风险应对包括采取各种措施预防健康事件的发生，以及缓和、消除健康事件发生后所带来的影响。

风险管理既包括在风险发生前降低其发生概率的预防策略并减少其损失，也包括在风险发生后，消除其影响的应对策略。健康经济风险的后果主要表现在财务支出即医疗费用上，农户看病费用的应对方式最能反映农户健康风险管理。现有文献在对健康风险管理的研究中，多见于针对健康风险发生后的应对策略的研究，即通过调查分析家庭如何应对疾病发生后的医疗费用。Preker等［8］认为，由于经济能力不同，穷人和富人在处理不可预计事件的财政结果时的机制有明显区别，即使在低收入国家，非贫困家庭能利用广泛的风险规避机制，包括储蓄、信贷、保险和其他民间机制，而穷人由于经济能力有限不能通过银行和保险机制规避风险，这就导致了家庭、朋友和公共网络等非正式风险保护方式的出现；Atella［9］等通过分析不确定性、收入和健康支出来解释收入和健康风险是如何影响家庭的预防性储蓄决策，探讨预防性储蓄对健康风险防范的重要作用。蒋远胜［10］在测算我国西部农户疾病直接成本的基础上，分析农户应对疾病成本的策略，揭示了非正式风险应对策略对防止因病致贫和发展农村合作医疗保险的政策性含义。

在农户健康风险管理的相关研究中，一项比较重要的研究来自于Sauerborn等［11］，他们根据51名调查员对非洲布基纳法索566户农村家庭的调查数据，分析了农户应对疾病费用的各种方式，并讨论了这些应对方式是否有效地阻止了风险的发生。他们根据调查结果分析了11类健康风险的应对策略，包括：使用现金和储蓄、出售牲畜等资产、贷款、通过多样化经营获得收入、帮别人干农活获得劳工工资、免费的医疗服务、馈赠、家庭内部成员之间劳动力替换、改变生产的资产－劳动组合、雇工、使用免费的社区劳动力（此项研究应对策略的顺位图为图1）。

结合前人的研究，本文对江苏省苏北五县1461个农户面临的风险及健康风险应对策略等问题进行了问卷调查，询问“您一般是用什么方法应对生病后的看病费用”，选项有：利用家庭或个人存款、出售财产或家禽、向亲友借款、向银行或信用社贷款、参加合作医疗、医疗救助、购买商业医疗保险、其他。考虑到可能有不止一种选择，该问题设置为选择最多的三项，调查结果统计如表2所示。

从表2可以看出，农户看病的费用主要来自于家庭或个人存款和参加新型农村合作医疗的报销，这两项分别占到样本农户的63.17%和60.79%，向亲友借款和出售财产或家禽也是农户较为常用的一种方式，分别占到27.66%和16.72%。

图1 农户应对疾病成本策略的顺位图

表2 调查地区农户疾病经济风险的应对策略

从以上调查结果可以得到以下几个基本判断。第一，对于本文调查的农户，动用储蓄是他们应对疾病经济风险最主要的方式。由于健康风险的发生，农户劳动力暂时丧失，一方面导致收入下降，另一方面医疗消费增加，此时农户首先的反应是通过储蓄来应付看病费用。第二，新型农村合作医疗分担了部分健康经济风险。新型农村合作医疗制度是以缓解农户因病致贫和因病返贫为根本目的，通过互助和风险分担，使得健康经济风险得以在参合者之间分散。据样本地区的县乡调研数据显示，在调查期间所有乡村都推行了新型农村合作医疗。可见，合作医疗在江苏省农村地区得到了全面普及，从我们的调查来看，有60.79%的农户看病费用部分地来源于合作医疗的补偿，新型农村合作医疗制度在应对健康经济风险方面起到了积极的作用。第三，非正规的民间借贷、出售财产或牲畜也是农户抵御疾病健康风险的常用手段。当农户遭受大病风险，自身储蓄或合作医疗的报销不能满足医疗费用时，向亲朋好友借钱，出售牲畜以填补暂时的消费不足。同时，有的农户也通过向银行或信用社贷款、医疗救助、购买保险来应对健康风险，但总的来说这三类方式所占的比例较低。

5 小结与讨论

现有文献从健康风险的内涵、健康风险对农户带来的影响，健康风险与贫困之间的关系，健康风险管理等多个角度对其进行了深入的分析，得出了有益的结论。我们必须明确的是，健康风险目前已成为农村居民面临的主要风险，农户选择应对健康风险的方式均是基于其理性选择。首先，由于保守的风险意识，农户会先利用家庭或个人的存款平滑家庭的消费，然后才会去向亲友借钱或是出售财产或家禽，而只有少部分人会向银行或信用社贷款。究其原因，一方面是农户可能不了解这些正规金融机构的贷款业务，手续繁杂，另一方面是这些金融机构对放贷比较严格，一般农户达不到要求而贷不到款；而且，对于风险分担机制而言，商业医疗保险在农村还不是很普及，而且商业性质较强，保费较高，很多农民对商业医疗保险不了解，或是无法承受高额的保险费，而对于医疗救助而言，获得救助的条件比较严格，不是所有农户都能成为医疗救助的对象；相比之下，新型农村合作医疗所需要缴纳的费用较低，绝大部分家庭都能承担，而且它的对象广泛，农民可以自愿参加，在我们调查地区样本中，有95.96%的农户参加了合作医疗。居民对新型农村合作医疗制度的需要来源于对健康风险的防范，调查也表明该制度能满足农村居民应对健康经济风险的需要，因此这应该是农村居民应对健康经济风险的一个主要方向。

［1］王国祥 .健康投资及其与农村贫困的关系研究 ［D］.杭州：浙江大学，2007.

［2］陈传波，丁士军 .中国小农户的风险及风险管理研究 ［M］.北京：中国财政经济出版社，2005.

［3］乐章 .他们在担心什么：风险与保障视角中的农民问题［J］.农业经济问题，2006（2）：26－35.

［4］高梦滔，姚洋 .健康风险冲击对农户收入的影响 ［J］.经济研究，2005（12）：15－25.

［5］李长明 .中国农村卫生发展现状与策略思考 ［J］.中国卫生经济，2001（1）：11－13.

［6］乌尔里希·贝克 .风险社会 ［M］.南京：译林出版社，2004.

［7］芭芭拉·亚当，乌尔里希·贝克，约斯特·房·龙 .风险社会及其超越：社会理论的关键议题 ［M］.北京：北京出版社，2005.

［8］PREKER AS，CARRRIN G，DROR D，et al.A Synthesis Report on the Role of Communities in Resource Mobilization and Risk Sharing ［C］.CMH Working Paper Series，2001.

［9］VINCENZO ATELLA，FURIO C ROSATI，MARIA C ROSSI.Precautionary saving and health risk，Centre for International Studdies on Economic Growth Tor Vergata ［J］.Paper Series，2005，25（11）：75.

［10］蒋远胜 .中国西部农户的疾病成本及其应对策略分析——基于一个四川省样本的经验研究 ［J］.中国农村经济，2005（11）：33－39.

［11］R SAUERBORN，A ADAMS，M HIEN.Household Strategies to Cope with the Economic Costs of Illness ［J］.Social Science Medical，1996，43（3）：291－301.