复发性翼状胬肉术后像差的分析△

叶芬 叶婷 施宇华 薛春燕 黄振平

翼状胬肉是一种纤维组织向角膜方向增生的眼表疾病［1］。手术切除可以消除翼状胬肉引起的角膜散光，改善患者视力。随着显微手术技术的发展，人们对视觉质量的要求越来越高，部分患者尤其是复发性翼状胬肉患者术后主诉有眩光、视物模糊等视觉质量下降。胬肉组织可以引起波前像差值的增加，并且与胬肉的面积有直接关系［2］。Konrad等［3］研究发现，原发性胬肉侵入角膜缘长度＜4 mm时，手术可以有效降低波前像差值，术后几乎无残余像差值的存在。然而对复发性翼状胬肉手术前后波前像差值的改变目前较少报道。本文研究复发性翼状胬肉术后残余波前像差值变化的特点，分析复发性翼状胬肉患者术后视觉质量下降的原因。

1 资料与方法

1.1 资料 研究对象为2011年6～12月在我科就诊的翼状胬肉患者50例(50眼)，其中原发性胬肉27例(27眼)，复发性胬肉23例(23眼)。所有患者术前均接受全身检查和详细的眼部专科检查。病例纳入标准:①单眼患有翼状胬肉，且胬肉均位于鼻侧;②翼状胬肉头部侵入角巩膜缘2～4 mm;③屈光间质清楚;④所有受试者均知情同意并接受相关检查。排除标准:①3个月内眼部有活动性炎症;②有角膜炎、角膜瘢痕等眼表疾病;③有眼外伤及眼部手术操作史;④患有其他影响波前像差值的全身性疾病。复发性胬肉为经历过手术切除治疗后在原生长部位再次有纤维血管组织增生达到透明角膜者。以上患者均接受翼状胬肉切除联合自体球结膜移植术。自身正常眼为对照。原发胬肉组男性11例、女性16例;年龄38～65岁，平均(51.7±8.6)岁。复发胬肉组男性10例、女性13例;年龄34～70岁，平均(55.3±10.2)岁。两组年龄、性别比较差异无统计学意义。其中原发胬肉组胬肉侵入角膜缘长度为(3.17±0.54)mm，复发胬肉组平均长度为(3.01±0.41)mm。两组术前胬肉侵入角膜缘长度差异无统计学意义。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术在手术显微镜下进行。术前用0.1%奥卡因滴眼液滴眼2次表面麻醉，2%利多卡因注射液1 mL用5号针头于胬肉体部球结膜下浸润麻醉。将胬肉头颈、体部与角巩膜组织剥离，分离结膜与其下增生的组织。以显微剪自胬肉体部角膜缘后3～4 mm，平行角膜缘剪开球结膜，分离球结膜表皮层与胬肉组织，至内眦部半月皱襞处。用有齿镊夹住胬肉颈部，在胬肉颈部两侧角膜缘表面将弯剪伸入胬肉底部，贯穿颈部后向两侧平撑，使胬肉组织与其下巩膜面充分游离，有齿镊将胬肉头部从角膜面旋转分离。角膜面、角膜缘及巩膜表面残留组织用显微有齿镊夹起撕除。分离并剪除胬肉组织。取一带蒂与巩膜裸露相应大小表皮结膜瓣，将带蒂结膜瓣作直角旋转，置于巩膜裸露区，用8-0可吸收缝线连续缝合球结膜植片。术后1 d换药，术后7 d拆线。

1.2.2 检测方法 分别于术前、术后7 d、术后1个月检查两组患者的裸眼视力、角膜散光、高阶像差值，均测3次，取平均值。其中波前像差值的测量通过iTrace视功能分析仪(TRACEY公司，美国)，其系统为iTrace 3.1软件操作系统。暗室内进行，准确对焦后，调整像差仪的光学中心与瞳孔中心一致，进行测量。iTrace视功能仪自动采集受检眼的像差数据并以像差图与Zemike多项式(Zemike polynomials)函数形式表现，重复测量3次或更多。选择高阶像差图形及像差均方根(root mean square，RMS)值重复性最好、原始摄图对焦最理想、中心偏位最少、泪膜覆盖矩阵像点最完整的一次作为测量结果，记录总高阶像差与各分阶像差的RMS值。其检测在同一暗室、同一台机器，由同一位医师执行。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析。主要分析指标为术前、术后7 d、术后1个月两组的裸眼视力、角膜散光、总高阶像差、慧差、球差、三叶草差、像散的RMS值。所有数据以均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 裸眼视力 原发胬肉组术前裸眼视力0.2～0.8，平均0.43 ±0.16;术后 1 个月为 0.25 ～1.0，平均0.63±0.24，较术前显著提高，差异有统计学意义(P ＜0.01)。复发胬肉组术前裸眼视力 0.15 ～0.6，平均0.39 ±0.17;术后1 个月为 0.2 ～0.8，平均 0.57 ±0.31，比术前显著提高，差异有统计学意义(P＜0.01)。两组术前裸眼视力、术后1个月视力，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 角膜散光 两组患者术后7 d、1个月的角膜散光比术前显著降低(P＜0.01);术前、术后同一时间段原发胬肉组与复发胬肉组角膜散光度相比，差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。依照Gimbel及Sun应用的方法，将≥45°或＜135°经线上屈光力强者定为顺规性散光，＜45°或≥135°经线上屈光力强者定为逆规性散光，原发胬肉组术前顺规性散光24眼(80.0%)，术后19眼(63.3%)，复发胬肉组术前顺规性散光21眼(80.0%)，术后顺规性散光18眼(69.2%)，两组所有顺规性散光度数均减少。

表1 两组术前、术后角膜散光度的比较(，D)

表1 两组术前、术后角膜散光度的比较(，D)

注:a示各组术后角膜散光度与术前相比，差异有统计学意义(P＜0.05)

个月原发胬肉组 27 1.56 ±0.69 0.51 ±0.48a 0.49 ±0.52组别 n 术前 术后7 d 术后1 a复发胬肉组 23 1.58 ±0.72 0.71 ±0.32a 0.62 ±0.47a t值 0.100 1.701 0.＞0.05 ＞0.05 ＞0.05921 P值

2.3 波前像差 两组患者5 mm瞳孔直径下，术前、术后7 d、术后1个月的总高阶像差值、球差、慧差、三叶草差的RMS值详见表2。两组患者的术后7 d、1个月总高阶像差值、球差、慧差、三叶草差的RMS均较术前下降，差异有统计学意义(P＜0.05);术后1个月的总高阶像差、球差、慧差、三叶草差的RMS与自身正常对照眼相比，原发胬肉组各项差异无统计学意义(P＞0.05);复发性胬肉组术后1个月与术前各项像差值相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。

5mm瞳孔直径下，术前两组患者总高阶像差、球差、慧差、三叶草差的RMS值差异无统计学意义(P＞0.05);术后 1 个月两组总高阶像差(t=3.334，P ＜0.05)、球差(t=2.035，P ＜ 0.05)、慧差(t=3.906，P ＜0.05)、三叶草差(t=3.049，P ＜0.05)相比，差异有统计学意义。

表2 两组患者术前、术后7 d及术后1个月各项波前像差值的比较()

表2 两组患者术前、术后7 d及术后1个月各项波前像差值的比较()

注:a示各组术后与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05);b示术后1个月各组与自身对照眼相比差异有统计学意义(P＜0.05)

分组 均方根值 术前 术后7 d 术后10.28 ±0.17球差 0.37 ±0.21 0.17 ±0.06a 0.15 ±0.07a 0.12 ±0.05原发胬肉组 慧差 0.52±0.72 0.24±0.15a 0.23±0.04a 0.19±0.10三叶草差 0.77 ±0.28 0.27 ±0.30a 0.24 ±0.06a 0.21 ±0.13总高阶像差 1.12 ±0.56 0.79 ±0.41a 0.54 ±0.32a 0.34 ±0.15个月 自身对照眼总高阶像差 1.04 ±0.84 0.52 ±0.32a 0.31 ±0.15a b球差 0.22 ±0.14 0.19 ±0.12a 0.23 ±0.19a 0.14 ±0.07b复发胬肉组 慧差 0.56±0.04 0.32±0.09a 0.34±0.14a 0.20±0.12b三叶草差 0.79 ±0.68 0.47 ±0.21a 0.32 ±0.12a 0.23 ±0.15b

3 讨论

翼状胬肉是眼表的一种异常增生性疾病，其纤维血管组织大量增生，破坏角膜缘的完整结构，侵入角膜内呈进行性生长，破坏角膜表面的正常形态，引起角膜散光及视力和视觉质量的下降［4］。

本研究中发现，复发性翼状胬肉患者术前裸眼视力为(0.39 ±0.17)，角膜散光 0.67 ～3.75 D，平均为(1.58 ±0.72)D，总高阶像差值为(1.21 ±0.56)μm，均比自身健康对照眼(无翼状胬肉眼)显著增高。即翼状胬肉组织增加了患者的角膜散光和波前像差值。这与美国Lin和Konrad研究相一致。Lin等［5］认为，当胬肉侵入角膜达半径的45%以上将明显增加散光程度。分析其机制主要与翼状胬肉组织改变了患者角膜形态有关［6］:①角膜上皮层和泪膜改变，当胬肉处于进展期时，其头部与角膜中央形成一个新月形泪膜。这个泪膜相当于一个新月形透镜，使水平经线变得更平。②角膜基质层改变，胬肉可以侵及角膜的基质层，引起角膜瘢痕。胬肉的头颈部组织可以对角膜产生压迫，以及胬肉侵犯角膜基质，引起角膜基质瘢痕形成，瘢痕收缩使此处角膜变扁平。③对角膜机械性的牵拉，尤其是较大面积的胬肉，可以对角膜表面形成一个牵拉力，改变了原有的角膜形态，引起角膜散光及波前像差的改变。复发性翼状胬肉由于大量新生血管及瘢痕形成，引起患者视觉质量的下降更加显著。

已有的研究［7-8］证实，翼状胬肉引起的高阶像差增加与胬肉的大小密切相关。Konrad等［3］研究发现原发性胬肉侵入角膜缘长度＜4 mm时，手术可以有效降低波前像差值，术后几乎无残余像差值的存在。根据以上结论，本文在纳入病例时将胬肉侵入角膜缘的长度定为2～4 mm，并且比较两组患者胬肉侵入角膜缘的长度，差异无统计学意义，从而排除了胬肉面积对波前像差的影响。本文研究发现原发组术后1个月，各项高阶像差值较术前显著降低，并与自身健康对照眼相比，各项高阶像差值差异无统计学意义，说明当原发性胬肉＜4 mm时，手术能有效降低高阶像差值，并有效避免术后残余像差值。这一结果与Konrad研究相一致。然而复发性胬肉组虽然术前胬肉长度也＜4 mm，但是与自身对照眼相比，术后1个月的各项波前像差值差异仍有统计学意义。进一步比较两组术后1个月的高阶像差值:原发组为(0.31±0.15)μm，复发性组为(0.54±0.32)μm，差异有统计学意义。从而推测手术不能完全消除复发性胬肉患者由于胬肉组织增加的高阶像差值，术后仍有残余高阶像差值存在。

手术能有效消除原发性胬肉患者的高像差值，但是对于复发性胬肉手术效果不明显。分析原因:复发性胬肉侵犯角膜基质，引起角膜基质瘢痕形成，瘢痕收缩使此处角膜变扁平，引起波前像差值增加。而且胬肉面积越大，形成时间越长，对角膜的压迫作用越显著，并且多次手术可以引起瘢痕产生。这些共同导致了复发性翼状胬肉残余波前像差值的存在。由于翼状胬肉在生长过程中，破坏角膜上皮及前弹力层，其血管、纤维侵入角膜实质，甚至引起角膜薄翳。其对角膜造成的损伤而导致的角膜表面不规则改变，是不能通过翼状胬肉切除术完全消除的［9］。同时手术缝线也可以增加波前像差值，使得术后仍有残余波前像差值存在。

虽然两组患者术后视力均较术前显著提高，但是复发组部分患者主诉有夜盲、视物模糊等视觉质量下降。本文中研究发现两组术后角膜散光差异无统计学意义，从而排除了角膜散光对视觉质量的影响。已有的研究发现，术后残余波前像差值可以引起患者视觉质量下降。有学者［10-11］通过对大规模正常人群波前像差的测量，发现一定量的波前像差会引起视觉对比敏感度的降低。同时高阶像差可能是影响屈光手术后视觉功能，尤其是低对比度视力的主要因素［12］。因此，我们推测复发性翼状胬肉术后患者视物模糊、视力波动的原因，除了角膜形态损伤外，高阶像差增高也可能是原因之一。

各项高阶像差值增高在引起视觉质量下降的具体作用的大小，有待进一步更加细致的研究。

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