腓骨远端爪形支持钢板治疗腓骨远端骨折48例疗效观察

郭志涛 薄连洪

(天津市宁河县医院骨一科 天津宁河 301500)

踝部骨折为最常见的关节内骨折。虽然不伴有明显踝关节内侧损伤的外踝骨折很常见，但这些骨折的开放复位指征仍有争议。文献报道［1］，腓骨骨折所能接受的最大移位范围为0～5mm。对于大多数患者，根据其功能要求，可以接受2～3mm的移位。Yablon、Heller和Shouse等证实在双踝骨折中距骨伴随外踝移位，并强调在这类损伤中外踝骨折解剖复位非常重要。关节内骨折要求解剖或近解剖固定。此外踝部骨折常并发踝关节脱位或半脱位。踝关节的关节面比髋、膝关节的关节面小，负担的重量与活动却很大，故易发生损伤［2］。手术治疗的目的是恢复关节正常的解剖结构，为早期活动提供充分的稳定性。2009年1月～2011年11月我科采用小切口解剖钢板内固定治疗腓骨远端骨折48例，报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 48例腓骨远端骨折患者，男32例，女16例;年龄18～71岁，平均44岁。致伤原因:扭伤20例，车祸23例，压伤5例;按照踝关节骨折Lauge－Hansen分型［3］，旋后内收型8例，旋后外旋型19例，旋前外展型21例。术前均摄患肢踝关节正、侧位X线片，并行CT扫描及三维重建。对开放性骨折争取在6～8h内手术;闭合性骨折均在损伤后7d内进行手术。使用的钢板为钛合金腓骨远端爪型支持钢板。

1．2 手术方法 本组病例均由同一组手术医师行切开复位内固定术:患者取仰卧位，全麻或连续硬膜外麻醉，应用气囊止血带。使用腓骨远端外侧直切口，逐层切口皮肤、皮下及深筋膜，暴露骨折端并复位。骨质疏松患者骨折复位后，可予巾钳夹持或2枚克氏针穿插过骨折线临时固定，选用钢板长度一般为4～6孔。钢板可以通过进一步塑形以获得对外踝的最佳贴服，可使用锤子将钩爪打入腓骨远端骨质中。若骨折粉碎严重，可调整钢板钩爪位置对骨折远端形成环抱固定。术中注意纠正腓骨短缩、横向移位、旋转畸形，保持腓骨干与外踝轴线相交成向外10°～15°。在胫距关节面以上水平置入皮质骨螺钉;在胫距关节面以下水平置入松质骨螺钉。注意螺钉不可进入外踝与距骨之间的关节面。对于合并下胫腓分离的患者同时行下胫腓螺钉三皮质固定(图1，2)。术后患肢短腿石膏托固定踝关节于功能位2～3周，术后3天行踝关节主、被动屈、伸锻炼。6～8周后可拄拐逐渐负重行走。

1．3 效果评定 依据术后Mazur等［4］评分系统及患者疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑动能力、工作能力、踝关节的活动范围、X线片表现等指征进行疗效综合评定。优90～100分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

图2 踝关节骨折术后X线片

图1 踝关节骨折术前X线片

2 结果

本组患者随访8～23个月，平均16个月。1例患者术后早期伤口出现轻度红肿，经积极抗感染治疗及换药后伤口愈合，余47例切口均正常愈合，无切口感染及皮瓣坏死。术后X线片示所有病例骨折均达解剖复位，无内固定断裂。所有骨折均愈合，未发生延迟愈合或不愈合。本组病例疗效综合评定:优40例，占83．33%;良4例，占8．33%;可3例，占6．25%;差1例，占2．08%;优良率为91．7%。

3 讨论

踝穴关节的完整性依赖于外踝的正常长度以及在胫腓骨切迹中的精确位置和下胫腓联合的完整性。Lloyd等［5］指出距骨外移1mm，胫骨与距骨的接触面减少约40%并伴有平均压力峰值的线性上升。Michelson［6］研究发现外踝短缩、外旋及外移可明显增加距骨顶外侧象限的压力。而单位面积上应力的增加会导致踝关节创伤性关节炎。腓骨远端不仅与胫骨远端构成下胫腓关节，同时与距骨构成距腓关节，同时在其后下方有腓骨长短肌沟，在其末端有距腓前后韧带、跟腓韧带的起点，腓骨远端不稳定骨折不仅破坏了外踝的骨性结构的完整，同时影响韧带起止点的连续性，在术中判断韧带联合的完整性很重要，可用骨钩或骨钳抓住固定的腓骨并向外牵拉，如果向外侧移位超过3～4mm，则需要固定韧带联合［1］。因此，腓骨远端骨折的解剖重建与踝关节稳定性的恢复极具相关性。外踝骨折的固定方式较多。常见的是复位后用克氏针、拉力螺钉、1/3管形钢板进行固定治疗。克氏针易于松动退出，顶压皮肤;单纯拉力螺钉周定不够坚强;1/3管形钢板固定外踝骨折这种方法在临床上取得不错的效果［7］，而对于远端粉碎性或合并骨质疏松的病例则有明显缺陷，由于骨折远端较短，固定螺钉有限，并且担心螺钉过长进入关节，大都选择较短的螺钉或仅固定一侧皮质，固定强度大打折扣，难以进行早期的功能锻炼。因此，常规的内固定物对于腓骨远端的粉碎性骨折或合并骨质疏松的患者是不适合的。因此，无法得到良好的治疗效果。腓骨远端爪型支持钢板远端按外踝解剖设计10°～15°的外翻，无需术中再塑形，使钢板的远端更加贴服，避免对软组织的刺激及反复塑形破坏钢板的坚固性。腓骨远端爪型支持钢板远端有5个均匀分布于钢板边缘的钩爪，且钩爪呈向心性分布，击打入骨质后可在骨折远端增加5个固定点，并起到限位作用。术中在远端骨折块进行1～2枚松质骨螺钉固定的基础上，5个小钩爪对骨折块进行环抱以明显提高对远端骨折块的把持力，加强固定的稳定性。通过术中、术后对患肢踝关节的被动活动可见骨折固定的牢固程度明显优于常规内固定物，本组病例术后患者早期功能锻炼，未出现骨折移位的现象。

总之，运用腓骨远端爪形支持钢板治疗腓骨远端不稳定骨折，手术创伤小、操作简单方便，能更好恢复外踝正常外翻角及长度等解剖结构，并有效固定，为踝关节早期活动提供稳定性，利于踝关节功能恢复。

［1］ S．Terry Canale．下肢骨折．见:坎贝尔骨科手术学［M］．第11 版．北京:人民军医出版社，2009．2421

［2］ 张铁良．踝关节骨折［J］．中华骨科杂志，2004，24(1):58

［3］ Alexandropoulos C，Tsourvakas S，Papachristos J，et al．Ankle fracture classification:an evaluation of three classification systems:Lauge－Hansen，A．O．and Broos － Bisschop［J］．Acta Orthop Belg，2010，76(4):521

［4］ Mazur JM，Schwartz E，Simon SR．Ankle arthrodesis:long－term follow － up with gait analysis［J］．Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7):964

［5］ Lloyd J，Elsayed S，Hariharan K，et al．Revisiting the concept of talar shift in ankle fractures［J］．Foot Ankle Int，2006，27(10):793

［6］ Michelson JD．Ankle fractures resulting from rotational injures［J］．Am Acad Orthop surg，2003，11(6):403

［7］ Lamontagne J，Blachut PA，Broekhuyse HM，et a1．Surgical treatment of a displaced lateral malleolus fracture:the antiglide technique versus lateral plate fixation［J］．J Orthop Trauma，2002，16(7):498