剖宫产术后引产方式探讨

许良娟 宫雅芹

(山东省乳山市人民医院妇产科 山东乳山 264500)

2009年1月～2011年12月我院对有剖宫产史的瘢痕子宫中期妊娠引产96例患者，在严密监护的条件下，分别采用依沙吖啶羊膜腔内注射和米非司酮、米索前列醇2种药物联合应用引产，并对2种方法进行了比较。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院共收治剖宫产术后2年以上再次妊娠12～28周要求引产的患者96例，孕妇年龄26～38岁，平均(32．6±3．77)岁，均无中期引产的禁忌证。

1．2 方法 将96例患者随机分为两组，即依沙吖啶引产组和药物引产组，两组在年龄、孕周、剖宫产后时间上无差别。依沙吖啶50例，常规用100mg经腹羊膜腔内注射引产;药物组46例，用米非司酮150mg分次口服2d，第3d米索前列醇200μg放置阴道后穹窿，根据子宫收缩强度决定用药次数。

1．3 观察指标 引产成功率、总产程、出血量、住院时间、先兆子宫破裂或子宫破裂例数、需行清宫术例数等指标。总产程是指从宫缩开始到胎盘娩出的时间，出血量用称重法计算。

2 结果

2种方法引产均有效，依沙吖啶组有1例总产程时间最长，羊膜腔内用依沙吖啶2次，而且大部分孕妇有不同程度低热。依沙吖啶使子宫蜕膜和胎盘绒毛变性坏死刺激子宫收缩使胎儿娩出。故清宫例数多，而且胎盘胎膜残留量比药物组多，清宫时间长，痛苦较大，先兆子宫破裂2例。总产程最短1例为药物流产，仅4h即完全流产，但也有小部分孕妇有不同程度寒战、发热等副作用。2种引产分别在总产程、出血量、住院时间、先兆子宫破裂、清宫术方面作了全面比较，结果见表1。

表1 不同引产组引产效果比较()

表1 不同引产组引产效果比较()

注:两组比较，△P ＜0．05

组别 例数 总产程(h) 出血(mL) 住院时间(d) 先兆子宫破裂(%) 清宫术(%)依沙吖啶 50 16．56 ±6．27 156 ±38 5．21 ±1．63 2(8) 42(84)药物组 46 12．98±5．62 148±32 5．82±1．91 0(0)△ 12(26．9)△

3 讨论

剖宫产率自20世纪90年代以来在我国呈持续上升的趋势。在城市医院剖宫产率达40% ～80%［1］，这一现状导致瘢痕子宫再次妊娠病例增加;瘢痕子宫中期妊娠引产颇为棘手，因此将依沙吖啶羊膜腔注射和药物引产比较。

依沙吖啶自20世纪60年代后成为中孕引产的主要药物。羊膜腔内注射依沙吖啶后，羊水中雌孕激素(E/P)比值升高，改变了妊娠局部E、P平衡状态，通过促进内源性前列腺素的产生，子宫肌细胞催产素受体及间隙连接的形成增多，从而诱发宫缩，发动分娩。该方法用于经产妇非瘢痕子宫中引产时具有成功率高，操作简单，价格低廉，住院时间短等优点。瘢痕子宫引产时，宫颈未经过分娩扩张，宫颈不成熟，致使宫缩与宫颈扩张不同步，宫颈扩张的潜伏期长，子宫下段剖宫手术后的瘢痕组织增加了宫颈扩张难度，持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，可致宫缩乏力，产程延长，胎儿及附属物经未充分扩张的宫颈强行排出，可造成子宫下段瘢痕破裂或宫颈裂伤。由于依沙吖啶通过引起宫缩，杀死胎儿，胎盘组织变性坏死等机制达到引产效果［2］，而使胎盘胎膜组织脆性大，残留率高，导致引产后清宫机率相应增加，清宫术又可增加宫颈疤痕处破裂出血的危险。笔者体会:该组先兆子宫破裂2例，及时行剖宫取胎术。妊娠16周内，胎儿较小，子宫下段未形成，瘢痕处肌层较厚，宫缩时对此处的牵拉及受力相对较小，随妊娠月份的增加，子宫下段逐渐形成，瘢痕处薄弱，宫缩时瘢痕处受牵拉而易发生破裂，因此在大月份瘢痕子宫中妊引产中选择依沙吖啶引产尤宜慎重。

米非司酮是19－去甲睾丸酮的衍生物，是一种P－R竞争拮抗剂。正常宫颈组织主要是由结缔组织组成，且胶原F为主要成份，米非司酮可对抗孕酮作用，使胶原分解加强，扩张和软化宫颈，从而促进宫颈成熟。另外，米非司酮可直接作用于ER和P－R，影响子宫螺旋动脉胎盘血供，且可使内源性前列腺素合成增加，导致蜕膜组织变性，水肿出血、坏死，滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛板分离，胎盘胎膜易于完全剥离［3］;米索前列醇诱发及加强宫缩，达到良好的作用。

本研究结果显示，对于瘢痕子宫中的中期妊娠引产，依沙吖啶和药物引产都有良好的效果。两组在产后出血量、住院时间方面的差异无显著意义(P＞0．05)。但在清宫术，先兆子宫破裂等危险性方面药物引产明显优于依沙吖啶组，且依沙吖啶引起的宫缩并非自发的，易发生不协调宫缩及强直性宫缩，宫缩强度无法控制。依沙吖啶组引起2例先兆子宫破裂的病例。但在药物引产组中末发生，因此对于瘢痕子宫中引时，药物引产是一个值得推荐的使用方案。

［1］ 黄醒华．对剖宫手术的思考［J］．中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):385

［2］ 曹泽毅．中华妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，2002．2586－2592

［3］ 王晨虹．米非司酮在引产中的应用［J］．中国实用妇科与产科杂志，2002，18(5):267