成人still病15例临床分析并文献复习

徐磊 杨波 郑金亮 杨正国 王霜

成人still病15例临床分析并文献复习

徐磊 杨波 郑金亮 杨正国 王霜

目的分析成人still病的临床特点、实验室检查结果、治疗方法及预后，提高对该病的认识。方法回顾性分析我科自2008年到2012年共收治的成人still病15例的临床表现、实验室检查结果。结果发热、皮疹、关节酸痛是成人still的主要临床表现，非甾体类消炎镇痛药物及糖皮质激素或/ (和)免疫抑制剂是有效的治疗方法。结论成人Still病临床表现多样，临床多以发热、皮疹、关节症状为主要表现，实验室检查缺乏特异性，诊断需除外其他导致发热的疾病，多数患者对糖皮质激素反应良好，部分患者需要同时加用免疫抑制剂或生物制剂。

成人still病;诊断;治疗;预后

成人still病(AOSD)是一种以发热、皮疹、关节和肌肉酸痛为主要临床表现的系统性炎性疾病，过去曾称为Wissler综合征、变应性亚急性败血症等［1］，临床上极易误诊，应引起重视，诊断为此病的少数患者经长期随访后被证实为结核病、白血病、淋巴瘤、恶性网状细胞增多症。我科自2008年6月到2012年9月共收治以发热待查入院后诊断为AOSD患者15例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男3例，女12例，男女之比为1∶4，年龄21～73岁，平均年龄(46±14)岁，其中35岁以下3例，占总数的20%。入院时病程最长8年，最短15 d，平均3.4年。

1.2 临床表现 ①发热，本组均有发热，热型以弛张热多见，体温波动在37.7℃ ～41.2℃，发热前多有畏寒等不适，热退后如常人。②皮疹，其中7例有红色斑丘疹，多分布于腹部、前胸、后背及四肢等部位。③关节痛，12例有关节痛，多以双膝、双踝、双腕等全身大关节为主，本组无典型小关节受累病例。④肝脾淋巴结肿大，3例肝脏轻度肿大，3例脾脏轻度肿大。⑤其他，5例有浅表淋巴结肿大，多位于颈部，无触痛，热退后均消失。

表1 15例AOSD的临床症状、体征及实验室检查结果(例，%)

1.3 实验室检查 ①血液检查:有13例患者血白细胞总数增高，2例患者白细胞总数正常，所有15例患者白细胞计数为(15.22±6.56)×109/L，其中中性粒细胞为主(70.50% ～90.30%)，ESR(54.73±28.61)mm/h，血培养均阴性，贫血3例，均为小细胞低色素性贫血。②血清学检查:5例肝功能轻度异常，ASO、RF、抗核抗体系列均阴性，CRP(69.45± 39.18)mg/L，血清铁蛋白(1190.5±391.0)μg/L。③骨髓象: 8例骨髓象中2例显示增生性骨髓象，6例显示感染性骨髓象。

1.4 诊断标准［2］(采用1992年日本Yamaguchi标准):主要标准为发热高于39℃、关节疼痛时间超过2周、特征性皮疹、中性粒细胞增多性白细胞增多;次要标准为咽痛、淋巴结或脾脏肿大、肝功能异常、类风湿因子和抗核抗体阴性。具备5项以上标准(包括2项以上主要标准)并排除感染、恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤)及结缔组织病(特别是结节性多动脉炎、恶性关节风湿症)者可确诊。

1.5 诊治及随访 本组患者在诊断AOSD明确后，4例单用足量激素［强的松1 mg/(kg·d)］治疗，8例为足量激素联合应用甲氨蝶呤(10 mg qw)治疗，1例足量激素联合雷公藤(20 mg tid)治疗，2例足量激素联合非甾体类抗炎药治疗，在体温控制平稳半月后逐渐减量，激素减量速度为每周5 mg，减至30 mg时改为每月减5 mg，总疗程6～12个月，随访3个月～4年，6例经激素或非甾体类抗炎药及免疫抑制剂等治疗后未复发，3例在药物减量过程中复发，后改用激素联合非甾体类抗炎药及免疫抑制剂交替应用可控制病情，1例为新入院患者，目前仍在住院观察，1例转为类风湿性关节炎，2例转为多发性骨髓瘤，1例转为白血病，现已死亡，死亡率为6.7%;1例因治疗效果不佳转往上级医院后失访，15例患者均未出现血糖增高、骨质疏松、精神兴奋等激素副作用。

2 讨论

AOSD病因一般不明确，多认为是一种以长期发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，伴有血象增高及肝功能受损等多系统受影响的综合征。尽管感染作为可能诱因在急性期中起一定作用，但变态反应与免疫因素却在整个病程中起主导作用［3］，Pouchot认为，促炎性Th1细胞因子，包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，白细胞介素(IL)-1，IL-6和IL-18在AOSD发病机制中起主要作用［4］。

AOSD诊断无特异性的血清学指标，易造成误诊，临床诊断主要为一个排除性诊断的疾病，诊断时要除外心内膜炎、隐匿性感染和肿瘤，尤其要除外淋巴瘤和自身免疫性疾病如血管炎和多发性肌炎;目前多数学者赞同将血清铁蛋白增高作为AOSD一个实验室诊断标准，认为血清铁蛋白超过正常的5倍，提示AOSD的存在，且血清铁蛋白水平与疾病活动有关，随着病情的缓解也逐渐恢复正常。Iliou C等报道的一组44例AOSD患者中有22.7%的患者检测血清铁蛋白大于5000μg/L，Fautrel等学者曾证实较高水平的血清铁蛋白在多数AOSD患者中检出。

AOSD治疗方面，目前尚无统一方案，其治疗药物主要有非甾体类抗炎药，类固醇激素和慢作用药物;近年来，白介素受体拮抗剂，肿瘤坏死因子拮抗剂，免疫球蛋白和环孢素也被报道用于AOSD的治疗，且取得了较好的疗效。临床经验提示单用抗生素无效，但糖皮质激素效果显著，考虑主要是应用了激素的抗炎及免疫调节作用而达到了治疗的目的;有学者主张仅关节受累者可单用NSAIDs控制，有内脏损害者应用糖皮质激素并尽早加用免疫抑制剂，多选用甲氨蝶呤、来氟米特等;作者认为，本病明确诊断后，因病情急、且患者自感痛苦，糖皮质激素与非甾体类抗炎药联合尽早应用是首选治疗方案，且开始应用即给予大剂量，才能控制病情，若病情控制不理想，可采用糖皮质激素与非甾体类抗炎药交替使用，或加用免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨蝶呤等。用药过程中应注意监测血糖、注意撤药危象、感染、骨质疏松、精神兴奋等副作用。

本病病程迁延反复，一般预后良好，因为本病容易复发，应注意随访;作者查阅文献发现在要庆平报道的一组AOSD中，成人组56例中2例演变为典型的类风湿关节炎，6例发生糖皮质激素治疗相关并发症，包括感染、糖尿病及股骨头坏死;儿童组28例中1例发展为强直性脊柱炎，1例因黄疸及腹水死亡。Inoue R曾经报道有AOSD演变为乳头状甲状腺癌的病例。

［1］ 张乃峥.关于医学名词的变迁.中华内科杂志，1997，36 (1):58．

［2］ YAMAGUCHIM，OHTA A，TSUNEMATSU T，et al.Prelimi-nary criteria for classification of adult Still's disease.Jrheumato，1992，19 (3):424-430．

［3］ 陈福源.成人still病18例临床分析.临床荟萃，1995，10(13): 578．

［4］ Pouchot J，Arlet JB，Biological treatment in adult-onset Still's disease:Best Pract Res Clin Rheumatol，2012，26(4):477-87．

Clinical analysis of 15 cases with adult-onset still's disease and review of literatures

XU Lei，YANG Bo，ZHENG Jin-liang，et al．The department of Nephrology and Rheumatology，NO.148 Central Hospital of PLA，Zibo 255300，China

ObjectiveTo analysis the clinical characteristics，laboratory test results，treatments and prognosis of adult-onset still's disease(AOSD)，in order to increasing the awareness of this disease.MethodsThe clinical characteristics and related laboratory test resultsof15 caseswith AOSD inmy department from 2008～2012 were analyzed and summaried.ResultsFever，rash and arthralgia were themain clinicalmanifestations，Non-steroid anti-inflammatory drugs(NSAIDs)and glugcocorticoid and/or immunosuppressor were effectivemeasures of treatment.ConclusionAdult-onset Still's Disease(AOSD)is a disease with veried characteristics，themain clinical symptoms are fever rash and arthralgia，the laboratory test results are non-specifical，It is diagnosed with the exclusion of other diseaseswhich could cause fever，mostpatients respond well to the glugcocorticoid，some of them need immunosuppressant or biological agents aswell．

Still's disease adult-onset;Diagnosis;Threaphy;Prognosis

255300解放军第一四八中心医院肾病风湿科

杨波 E-mail:celery1283@sina.com