门急诊患者危重症的筛查及处理

沙国强 肖泽勇 江勇 龚兆荣 罗友林

门急诊患者危重症的筛查及处理

沙国强 肖泽勇 江勇 龚兆荣 罗友林

目的通过探索制定的潜在危重症患者的筛查程序，减少临床上的误诊误治，提高危重症的救治成功率。方法选取2010年1月至2012年1月急诊治疗的危重症患者292例，采用APACHE II评分系统评分并计算预计死亡危险度，比较其与患者实际病情转归的差异。结果①存活患者的APACHE II评分与预计死亡危险度均明显低于死亡患者(t=7.94，t=9.40;P＜0.05;)②有患者的APACHE II评分下的预计死亡危险度为13.81%，实际病死率为9.9%，经校准度衡量，无明显差异(P＞0.05)，提示APACHE II评分对于预后的分析较为准确。结论潜在危重症患者的筛查程序，能快速筛选出需要紧急抢救的危重患者，提高抢救效益及质量。

门诊急诊;危重症;筛查;APACHE II评分

门急诊是医院工作的前沿是实现医院救死扶伤的第一线，危重症患者因病情危重进展迅速，必须立即抢救，但有些潜在危重症就诊时貌似普通患者，但其实质病情凶险，如不立即筛选出来抢救治疗，可造成严重后果。因此探索制定一套潜在危重症筛查及处理的分诊及急诊诊疗程序，就显得尤为重要。预期该研究能使各种危重症得到及时抢救，防止医疗差错及纠纷，其具有实用性强易操作特点有较好社会效益。本次研究采用APACHE II评分方法，对于门急诊患者的病情的转归预测较好，现叙述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年1月至2012年1月门诊急诊收治的危重症患者292例，其中男149例、女143例，年龄范围为18～92岁，平均年龄(51.29±18.32)岁，患者患循环系统疾病74例，呼吸系统疾病88例，消化系统疾病69例，泌尿系统疾病24例，败血症5例，中毒性疾病和其他疾病32例。

1.2 实施方法患者就诊后按文献方法［1］收集、记录患者的生理参数、变量和主要诊断，计算评分及预计死亡危险度。对于生命体征不稳，神智较差患者加强生命体征的监测及动态观察，并注意患者精神状态的变化;注意结合患者的心脑血管系统的既往史，并完善的相关检查，例如胸腹不适的中老年患者的应常规行心电图检查等等。

2 结果

2.1 死亡与存活患者平均APACHE II评分的比较:存活患者263例，死亡29例，存活患者APACHE II评分为(11.26± 6.32)，死亡危险度为(14.89±13.60)%，死亡患者APACHE II评分为(22.66±7.30)，死亡危险度为(40.93±18.06)%，经比较发现，存活患者的评分与危险度均明显低于死亡患者(t=7.94，t=9.40;P＜0.05)。

2.2 APACHE II评分下患者的预后构成与实际转归分析(见表1):所有患者的APACHE II评分下的预计死亡危险度为13.81%，实际病死率为9.9%，经校准度衡量，无明显差异(P＞0.05)，提示APACHE II评分对于预后的分析较为准确。

表1 APACHE II评分下患者的预后构成与实际转归分析

3 讨论

各级医院未完全建立起规范的分级诊疗制度，导致门急诊中一些患者病情延误，错失最佳抢救时机。本次研究中立足于我院现有的诊断设备，结合APACHE II评分方法，对门急诊患者的主要症状、体征以及生理参数等指标进行加权或赋值，量化评价危重病的严重程度，预测疾病的转归，预后或死亡的危险性，使临床医生对于患者病情评估和预测客观、科学。

许多临床研究表明APACHEⅡ评分数值与疾病严重程度呈正相关性，分值越高，预后越差。本次研究中10分以下的患者病死率为0%，而10～15分病死率达9.1，16～20分病死率为13.9%，21～25分病死率达52.6%，超过30分以上病死率达100%，比其他学者报道相比稍偏高［2］，分析原因在于收治的患者以老年危重患者居多，常见症状包括神经科急症和各型休克等，因此预后较差，APACHEⅡ评分相对较高。

本次研究发现，存活患者的评分与危险度均明显低于死亡患者，说明APAPCHEⅡ评分可以有效地评价患者的预后，对急重症的治疗和监护具有重要的临床指导意义，因此，临床上评分高于15分的患者应加强生命体征等监护、及时处理并发症以降低病死率。国内学者［3］对重症急性胰腺炎患者进行APACHEⅡ评分发现，连续动态的评分能反映患者的病情变化并及时体现治疗措施的有效性。还有学者［4］对急性呼吸衰竭并使用呼吸机无创正压通气的患者进行相关的临床研究，结果提示APACHEⅡ评分对预后有准确性较高，可作为慢性阻塞性肺部疾病(COPD)引起急性呼吸衰竭的预后指标。有报道研究APACHE评分与COPD患者存活率之间的关系，发现APACHEⅡ评分与COPD患者预后生存率具有相关性。在控制了患者的吸烟史等影响因素后，APACHEⅡ评分成为影响患者3年存活率的独立相关因素。

国内外的许多研究表明［5］，APACHEⅡ评分系统在低分区域的死亡危险度较实际病死率高，本次研究与之相符。有学者应用大样本量试验重新评价了APACHEⅡ等四种评分系统，提出新的统计学方法以及参数权重，较原评分系统稍有改善，我们认为，实际操作中应将患者的各项生命体征，实验室检查的动态变化结合APACHEⅡ评分进行疾病的预测，进一步提高准确性。

［1］Knaus W A，Draper E A，Wagner D P，et al.APACHEⅡ:a severity of disease classification system.Crit Care Med，1985，13:818 829．

［2］陈兵，张璐.危重病患者血乳酸水平与APACHEⅡ评分相关性研究.中国急救医学，2006，26:63．

［3］朱岭，全卓勇.动态APACHEⅡ评分和POSSUM评分在重症急性胰腺炎治疗中的联合应用.中国实用外科杂志，2004，24: 113-115．

［4］王长远，李俊芬，王晶，等.SIRS评分与APACHEⅡ评分预测急诊危重病人预后的研究.中国医师进修杂志，2006，29(1 c): 1-2．

［5］梁建业，晁颜公，孙宝权，等.SAPSⅡ、MPMⅡ、APACHEⅡ与ISS用于ICU创伤患者的比较.中国危重病急救医学，2001，13 (2):117 118．

Emergency department screening and treatment of critically ill patients

SHA Guo-qiang，XIAO Ze-yong，JIANG Yong，GONG Zhao-rong，LUO You-lin.Guangdong Province Guangzhou Medical College affiliated Shenzhen Shajing hospital emergency department，Shenzhen 518104，China

ObjectiveTo explore the development of potential by critically ill patients screening program，reduce clinical misdiagnosis and mistreatment，improve the success rate of treatment of critically ill patients.MethodsFrom 2010January-2012January of emergency treatment of292 critically ill patients，using APACHE II scoring system and the calculation of the expected score of risk of death of patients，compared with the actual prognosis difference.ResultsThe survival in patients with APACHE II score and predict risk of death were significantly lower than those of dead patients(t=7.94，t=9.40;P＜0.05;APACHE)the patients with II score of expected death risk was 13.81%，the mortality rate was 9.9%，the calibration measurement，no difference(P＞0.05)，APACHE II prompts for prognostic analysis more accurate score.Conclusion The potential of critically ill patients with the screening procedures，can quickly screen out need for emergency rescue of critically ill patients，improving the rescue efficiency and quality．

Outpatient emergency;Critically ill;Screening;APACHE II score

深圳市宝安区科技计划项目(项目编号:20110408035)

518104广东省广州医学院附属深圳沙井医院急诊科

1.3 评价标准APACHEⅡ评分包括三方面，分值范围为0-71分，公式中引用了45种急性疾病的权值。①急性生理评分(APS)，包括十二项生理指标和Glasgow昏迷指数(Glasgow coma scale，GCS)等。②将年龄分为五个阶段进行评分计算。③慢性健康状况评分(CHS)，包括患者的各器官或者系统严重障碍，慢性衰竭性疾病者。上述三部分总和为APACHEⅡ总分，越高则病情越重。

1.4 统计学方法研究中的所有数据均由SPSS 13.0软件包进行统计学处理，采用校准度和分辨度来衡量APACHEⅡ对病情的评价效力的计数资料采用均数±标准差()表示，比较不同预后患者APACHEⅡ评分和死亡危险度的差异，组间对比采用t检验，实际病死率与预计死亡危险度吻合度的评价采用校准度来衡量，使用Hosmer Lemeshow拟合优度检验［3］，以P＜0.05有统计学意义。