侧脑室外引流术在重型颅脑损伤中的应用

陈安平 周宁全 卢林友 黄英文 张国庆 王维军 唐其权 王楠

侧脑室外引流术在重型颅脑损伤中的应用

陈安平 周宁全 卢林友 黄英文 张国庆 王维军 唐其权 王楠

目的探讨侧脑室外引流术在重型颅脑损伤患者开颅术后的作用。方法回顾性分析42例重型颅脑损伤患者的手术方法及治疗效果，按是否行侧脑室外引流术分为开颅去骨瓣加侧脑室外引流组和单纯去骨瓣减压组，分析两组患者的颅内压力正常的时间及预后，对比两组病例的颅内压力正常时间及预后良好率、死亡率及残疾率是否存在差异。结果采用侧脑室外引流术组的颅内压力正常的时间明显较对比组早，预后良好率高，死亡率低。结论侧脑室外引流术有利于开颅术后降低颅内压力，降低患者的死亡率，改善预后。

重型颅脑损伤;侧脑室外引流;去骨瓣减压术

重型颅脑损伤病情重，死亡率高，目前在救治过程中仍存在很多困难。开颅去骨瓣减压术是最为有效的治疗方法，但其治疗效果仍不十分满意。我科自2009年开始，在部分患者中采取开颅去骨瓣减压术合并侧脑室外引流术治疗重型颅脑损伤，效果满意。现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组资料共42例，男23例，女19例，年龄17～78岁，平均45.05岁;车祸伤20例，高处坠落伤15例，摔伤5例，棍棒打伤2例;入院时GCS评分均在3～8分，平均(5.91±1.74)分;一侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大9例。

1.2 分组根据手术方式不同分为两组(A组:去骨瓣减压+侧脑室外引流术;B组:去骨瓣减压术)。

1.3 纳入标准弥漫性脑挫裂伤或急性硬膜下血肿导致颅内压明显增高、中线偏移大于1 cm、占位效应明显或已经发生脑疝的;侧脑室未完全消失，且可以引流出脑脊液的。

1.4 手术方式去骨瓣减压术:根据术中情况行常规骨瓣减压或标准大骨瓣减压［1］;侧脑室外引流术:根据头颅CT影像分析，可先经额角穿刺脑室形态较大的一侧侧脑室(通常为病变对侧)，或在去骨瓣减压术后行侧脑室穿刺。

1.5 术后治疗脱水降颅压:甘露醇、甘油果糖或呋塞米;预防感染:第一、二代头孢;止血、营养神经细胞等。

1.6 术后观察意识、生命体征、瞳孔变化、骨窗压力、脑脊液引流量、尿量、肾功能、电解质等;于术后第3～5天开始做腰椎穿刺，测量颅内压力;短期意识改善不明显者气管切开。出院时按格拉斯哥预后评分评估。

2 结果

见表1，2，3，4。

3 统计学方法

采用SSPS.13.0软件包进行统计分析。GCS评分及颅内压力正常时间采用两组独立样本t检验，患者预后良好率采用卡方检验，死亡率及残疾率采用确切概率法统计。

4 结论

去骨瓣减压术中辅以侧脑室外引流术，患者颅内压力可以早期降至正常，降低患者的死亡率，增加预后良好率，改善患者预后。

5 讨论

开颅去骨瓣减压术是治疗脑疝最有效的方法。虽然标准外伤大骨瓣去引进后受到一致好评，但仍有20%～40%左右的患者未能获得满意的疗效［1、6］。在术后由于脑水肿或弥漫性脑肿胀及恶性颅高压不充分缓解而预后不良;甚至部分患者在术后脑疝得不到有效缓解或又再次发生脑疝，不得不再次手术［2］。同时，由于术后大剂量脱水剂应用导致的肾功能损害也是影响预后的主要因素之一。

去骨瓣减压手术后的颅内高压，是影响患者恢复的最主要原因。若术后的颅内高压持续不能缓解，则脑细胞功能不能及时恢复，甚至可能再次出现脑疝而导致灾难性后果。在颅腔相对固定的情况下，颅内压主要取决于脑组织、脑血流量及脑脊液的量，而脑组织体积相对固定，则颅内压主要取决于脑血流量及脑脊液的量。侧脑室外引流通过将脑脊液引流到体外，可以达到缓解颅内压力的效果，帮助患者术后顺利度过水肿期。Sakkal等［3］通过实验研究发现在1岁以前，脑脊液能够决定颅内3～4 mm Hg的压力，成人则可以达到10-15 mm Hg。脑脊液外引流能够很大程度上降低颅内压力，保护中枢神经系统。Murad A［4］等通过腰椎引流脑脊液治疗难治性颅内高压取得了明显效果。说明通过脑脊液引流，可以显著的降颅压作用。秦仪等［5］采用侧脑室外引流术成功抢救了7例急性小脑幕切迹疝患者，并解决了20例脑出血及颅内肿瘤患者的颅内高压问题。我们发现，采用侧脑室外引流术的患者，平均在术后第6天左右腰穿脑脊液压力就接近正常，而没有行侧脑室外引流术的患者则要在术后10 d左右才能接近正常。侧脑室外引流术可以早期使颅内压力降低，阻断了因颅内高压导致颅内静脉回流障碍，继而加重脑水肿的恶性循环。我们还发现，每天引流50～100 ml脑脊液，患者骨窗的压力就可以保持在一个适当的水平，没有进行性增高。谭宗德等［6］在对比标准大骨瓣及常规骨瓣减压效果时发现，如果减压不充分，脑脊液引流不通畅，就容易出现静脉回流障碍，加重脑水肿，加重继发性脑损害，相反，脑脊液引流通畅，则不仅颅内压控制较好，而且并发症少。

Chibbaro S等［7］前瞻性研究了147例闭合性重型颅脑损伤的患者认为，急性期难以控制的颅内高压是导致患者致残或死亡的主要原因，而及时、充分的减压术可以有效的改善患者的预后和减少并发症。本组资料A组共22例，无1例因颅内压过高再次手术或出现脑疝，2例因出现中枢性衰竭在72 h内死亡，预后良好13例，残疾6例，植物生存1例;B组20例，2例再次行侧脑室外引流术，2例再次开颅行内减压术并侧脑室外引流术，预后良好9例，残疾5例，植物生存2例，死亡6例。A组死亡率明显较B组低(P＜0.05)，预后良好也明显高于B组(P＜0.05)，但残疾率无差异(P＞0.05)，这可能与重型颅脑损患者本身致残率高有关。同时我们发现，B组由于减压效果较差需要再次手术的机会明显增多。说明侧脑室外引流，可以有效地增加去骨瓣减压术的减压效果，降低死亡率。

重型颅脑损伤是神经外科诊治过程中的重点和难点。我们认为，在进行去骨瓣减压术的同时，外加一个侧脑室外引流术，对患者的恢复是有利的。

［1］邱炳辉，方陆雄，张永明，漆松涛.标准外伤大骨瓣的合理应用．广东医学，2006，27(4):519-520．

［2］漆松涛，邱炳辉，方陆雄.急性颅脑损伤手术救治516例．中华创伤杂志，2006，22(9):683-685．

［3］SakkaL，Coll G，Chazal，JAnatomy and physiology of cerebrospinal fluid.Eur Ann Otorhinolarynqol Head Neck Dis，2011，128(6): 309-316．

［4］Murad A，Ghostine S，Colohan AR A sase for further investigating the use of controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage for the control of intracranial pressure.World，Neurosurge，2012，77(1): 160-165．

［5］秦仪，张宝强.侧脑室外引流在急诊抢救中的体会．基层医学论坛，2011，15(上旬刊):674-675．

［6］谭宗德，罗晓明，林爱龙，等.标准外伤大骨瓣减压术治疗重型脑挫裂伤．中华急诊医学杂志，2004，13(2):128-129．

［7］Chibbaro S，Di Rocco F，Mirone G，et al．Decompresive craniectomy and early cranioplasty for the management of severe head injury: a，prospective multicenter study on 147 patients.WorldNeurosurg，2011，75(3-4):558-562．

The application of the extraventricle drainnage of cerebrospinal fluid in servere traumatic brain injury

CHEN An-ping，ZHOU Ning-quan，LU Lin-you，et al．Neurosurger，The poeple’s Hospital of Guizhou province qiannan 558000，China

Objectiveexplore the effective of the extraventricle drainnage of cerebrospinal fluid after decompression craniectomy in servere traumatic brain injury.Methods42 patients experienced decompression craniectomy were divided into two groups(A=decompression craniectomy with extraventricle drainnage of cerebrospinal fliud;B=decompression craniectomy);，intracranial pressure(ICP)、complication and outcom were compared by statistics.ResultsThe ICP of group A came to normal earlier than group B，and had less mortality.ConclusionThe extraventricle drainnage of cerebrospinal fluid contributed to decrease ICP after decompression craniectomy，and cut down the mortality，inprove outcom.remarkably．

Cerebrospinal fluid drainage;Traumatic brain injury;Decompression

558000都匀，贵州省黔南州人民医院神经外科

表1 A、B两组患者入院时GCS及颅内压力正常时间比较

注:*P＞0.05，两组GCS评分无差异;▲P＜0.01，两组颅内压力正常时间有显著差异

分组例数GCS评分颅内压力正常时间(d) A225.91±1.74*6.0±1.56▲0.5180.000 B205.55±1.82*10.00±0.00▲t值0.65312.558 P值

表2 A、B两组患者预后良好率比较

注:卡方检验，P＜0.05，两组间差异有统计学意义

分组例数良好(+)不良(-) 22166 B 20812 χ2值4.582 P值A 0.032

表3 A、B两组死亡率的比较

注:确切概率法，P＜0.05，两组间差异有统计学意义

分组例数死亡(+)未死亡(-) 22121 B 20614 P值A 0.034

表4 A、B两组残疾率的比较

注:确切概率法，P＞0.05，两组间差异无统计学意义

分组例数残疾(+)非残疾(-) 22418 B 20416 P值A 0.594