浅谈病案资料复印存在的问题

李卓

中国医科大学附属第一医院病案统计室, 辽宁 沈阳 110001

浅谈病案资料复印存在的问题

李卓

中国医科大学附属第一医院病案统计室, 辽宁 沈阳 110001

探讨病案复印工作的重要性，指出目前病案复印工作中存在的普遍问题，并提出解决的对策。

病案；作用

病案是有关病人健康情况的文件资料，它具有医疗、临床研究、教学、医院管理、医疗付款凭据、医疗纠纷和医疗法律依据等作用。它能客观地反映患者患病的全部经过，也是医务人员以证明自己医疗行为正确、合法的依据，同时病案是医务人员对医疗质量，业务水平的具体表现，它真实直接地反映了医院的诊疗和管理水平。

随着信息社会的高速发展，随着医疗卫生改革的不断深化，保险行业的兴起，人们的自我保护意识和法律意识不断增强，以及医疗纠纷事件的增多，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视，病案资料也是司法部门判决的重要证据，更是解决医疗事件的重要依据。根据2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》的明确规定，患者本人或其代理人有权复印病案资料的客观部分，体现了信息共享，病案信息服务于社会。病案越来越多地在医疗行为、法律鉴定、医疗纠纷、医保费用报销、商业医疗保险赔偿、办理特病、慢性病、病退、低保、伤残鉴定，医疗收费等问题发挥了重要作用。因此也给病案管理工作提出了一个更新的挑战，随着病案复印需求量的不断增加，对医疗机构的病案复印工作和病案管理工作又提出一个新的课题和要求，病案管理人员只有转变观念，提高自身素质，增强法律意识，做到学法，懂法，守法，才能做好病案复印工作，才能进一步发挥病案在医疗，教学，研究及社会服务等方面的作用。

2002年4月1日起执行的最高人民法院＜关于民事诉讼证据的若干规定，第四条第八款：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即“举证责任倒置”。因此，医务工作者必须确保病案的举证证据充分，确保病案的管理万无一失。

1 在病案复印时存在的问题

（1）患者因姓名，出生日期，工作单位，地址等个人信息错误导致医疗费用无法报销，要求更改个人信息；

（2）病案里缺少入院记录、出院小结、手术及麻醉记录单、手术及麻醉同意书、医学影像检查资料、化验单、病理报告、护理记录、医嘱单、体温单等，导致病案资料不完整；

（3）因为病案没有及时整理、归档，导致患者无法及时复印；

（4）患者或其代理人手续证件不全，不能正常办理复印；

（5）患者因个人目的要求更改、替换病案的：有些患者因一字之差，如既往病史时间长短、伤前饮酒、药物史、车辆种类、致伤环境等，而痛失上万元的保费，所以托人找关系要求修改病案的。

2 解决问题的对策

（1）针对前两个问题，应该严格要求医务人员以参照《病案书写规范》进行书写病历，并及时检查。在书写及整理时，务必做到“认真”二字，病案管理人员在回收病案之前也要做到认真检查，并成立病案质量检查小组，临床科室也指定病历质控人员，明确任务，层层把关，对每份病历逐一检查，及时给予修改、纠正。实行病案质量与奖金挂钩制度，以保证每份病案的真实性、可靠性。保证病案的质量，使患者及有关部门顺利地拿到真实的，完整无误的病案复印资料，发挥病案的信息作用。

（2）针对第三个问题，应该要求临床医务人员严格执行在病案归档要求时间内及时整理好完整的病案，以供病案管理人员及时归档。

（3）针对第四个问题，由于病案不仅涉及医疗问题，还往往涉及与个人隐私及权利方面的法律关系。临床医务人员在患者出院前，应明确告知患者及其家属、代理人，复印病案所需要的手续证件。为了尊重患者的个人隐私，规范管理病案，对病人的信息、医疗情况，医疗结果进行保密，我们必须强化法律意识，提高法律素质，加强病案管理监督，对于手续证件不全者，绝对不予提供病案复印的服务。

（4）针对个别患者因个人目的要求更改病案的，为尊重病案的真实性，为维护医院信誉，我们的原则是无论什么特殊情况，原始病案均不予以修改替换。

病案管理人员肩负着保护医学信息，担当医院管理助手的作用，病案工作的价值是通过服务来实现的，随着病案利用的范围不断扩大，利用量越来越多，使用的对象不仅仅是医务工作者，而是扩展到社会各阶层。病案室已成为医院的一个重要服务窗口。它从另一个方面反映了医院的服务形象，这就要求病案管理人员要热爱病案管理事业，有敬业精神和责任感，不断提高自己的业务水平和个人素质，具有崇高的职业道德，和热情的服务态度。对于复印者应了解复印目的，耐心解释复印的手续，复印的范围及复印价格。秉着对医院负责，对患者负责的工作态度。同时病案管理人员还应该加强法律观念，提高自身综合素质，不断地充实自己的法律知识和专业知识，更好地做好病案管理工作和病案复印工作，让患者得到满意的服务，使病案信息更全面地为社会服务。

[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术.人民卫生出版社，2007

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.07.106