高仿真模拟人在麻醉科临床轮转实习医师考核中的应用实践

韩文勇,俞 晨,李 民,谷士贤,曾 辉,王 军,郭向阳

（北京大学第三医院,北京 100191）

高仿真模拟人在麻醉科临床轮转实习医师考核中的应用实践

韩文勇,俞 晨,李 民3,谷士贤,曾 辉,王 军,郭向阳

（北京大学第三医院,北京 100191）

为解决对经过麻醉培训的外科实习医师进行有效考核的问题,我们在出科考试中采用模拟病例与高仿真模拟人相结合的方式,建立典型考试题库,考试设计充分发挥模拟教学可重复、无伤害、逼真再现临床场景的功能,检验轮转医师真实临床能力。这一举措适应了新形势下对实习医师考核的需要,取得了良好成效。

麻醉学；实习；模拟人

10.3969/j.issn.100221701.2012.01.033

医学教学离不开医学实践。医学实践的掌握程度直接关系到学生走上工作岗位时医疗安全。临床安全要求每一个从业者具有全面的呼吸循环管理知识和熟练的应急处理能力以及心肺复苏技能,这些是麻醉科对轮转的外科系统住院医师的教学重点,而对他们的学习成果进行科学有效的成果检验也至关重要。

北京大学医学部对住院医师培养采用“四轨合一”的方式,即八年制医学生、研究生、住院医师、专科医师的临床学习采用统一的培训和考核方案。在日常培训过程中,轮转的外科系统以上类型的实习医师都是在麻醉科带教老师的指导下进行操作的,而在进行出科考试时如何既能检验出他们独立思考和操作的能力,又不违反医师法和卫生部的相关规定,成了困扰临床实践的难题。

既然传统的教学考核方法已经不能适应新形势下麻醉学考核的需要,我们开始探索新型考核方法,达到既保证患者的安全,遵守相关法律法规,又能体现真实的临床情景,并检验出轮转医师真实临床能力的目的。

自2009年以来我们对在我科轮转的外科轮转人员（以长学制医学生为主,共计78人）在两个月的临床培训结束后,采用模拟病例与高仿真模拟人相结合的方式进行考核,这种有益的尝试取得了良好效果,现将方法介绍如下：

一、精心准备,制定规划方案

每一组实习医师进入麻醉科之前,要求带教老师根据学生的首次实习状况,和学生本人一起制定有针对性的个性化麻醉实习方案。然后依据方案进行培训,内容包括需要实习掌握的理论知识和临床技能,实习的进度,考核的具体形式等。让实习医师对于培训安排有自己明确的思路与重点,而且能够主动掌握实习的进度,做到有的放矢,有针对性地学习。尤其在实习开始即重点强调最终考核的细节,从而主动培养学生学习的自主性,创造性,目的是要学生在实习阶段能够重视和掌握每一个临床实践要点。学习阶段实习计划必须严格依照教学大纲要求进行,并且每一个实习医师都有自己的进度表,能够让每一个不同的带教老师都能一目了然地获知教学进展[1]。实习阶段结束后每一个实习医师都会随机抽取一份病例,在预先设定好程序的高仿真模拟人进行麻醉实习内容的考核。根据考核过程中的实际掌握知识和模拟人的麻醉效果来评价实习的效果。

二、建立考试题库,设计考核内容

我们首先针对麻醉实习中需要掌握的内容,收集各专业科室需要在麻醉下进行手术的典型病例,并进行整理,考题的设计重点在于考核知识点的掌握以及麻醉整体流程的熟悉情况,以常见病人常见手术的麻醉为中心。包括普外科、骨科、妇产科、泌尿科、胸外科、脑外科等共8种病例组成的实习考试题库。考核细节围绕麻醉实习内容,即麻醉术前访视与谈话,麻醉准备,麻醉计划,用药选择,全麻或椎管内阻滞的操作,麻醉中紧急情况的处理等。具体方法为：考生首先抽取考核题目,5分钟的准备之后进行考核。下面就是我们选取的一份普外科患者的麻醉病例：患者,女性,75岁,胰头肿物,梗阻性黄疸。高血压10年,口服络活喜5mgQd,蒙诺5mgQd,1年前心梗,植入裸金属支架2枚,现口服阿司匹林。要求考生对患者（考官扮演）行术前访视询问病史,查询需要的化验结果,并对患者情况进行评估。完成评估准备后,与患者及家属谈话签字,并在高仿真模拟人系统上对该病人进行模拟全身麻醉及处理的全过程。在考核过程中力求真实模拟临床麻醉全部细节,对考生尽量不干涉、不提示,仅给与必要的配合,特别情况下给予提醒。

三、制定完善考核细则与充分发挥高仿真模拟人系统的功能

考试小组由3名高年资医师组成,其中包括一名高级职称的医师担任考核小组组长。最后成绩取三个考核的平均

表1 气管插管评分标准

四、追踪考核效果与反馈

过去很难在临床上对实习医师进行全方位的检验,高级仿真模拟人的应用在很大的程度上解决了实习医师考核和患者权益及安全之间存在的矛盾。麻醉诱导对于仅仅在麻醉科短暂轮转的医学生或初年医师有一定难度,任何一点闪失对于患者都会引起难以预料的后果。这些平时看似简单重复的工作常常蕴藏着风险,真实场景的再现给考生的印象是震撼和深刻的,充分体会到安全与麻醉的平稳离不开平时培训的每一个环节和每一个细节。在考核完成后,考核老师会对整体过程进行一对一的具体点评,因此这种考核形式有效避免了很多弊端,可实现情景再现,利于学生现场分析和思考。

我们在考核完成后对考生（78人）及老师（8人）进行了相关情况的调查,从调查结果看无论是学生还是老师对于这种形式的考核方式均比较认可,考评反馈情况见表2、3。

医学模拟教学是利用模拟技术创设高仿真模拟病人和临床情景来代替真实病人,进行临床医学教学实践的教育学科[2]。通过两年时间近78名实习医师的实践,我们在高级模拟人教学应用中成功地将培训、考核和实践结合起来,满成绩。比如气管插管操作部分的评分标准细则见表1：

表2 高仿真模拟人在麻醉学临床轮转实习医师考核学生调查表（n,％）

表3 高仿真模拟人在麻醉学临床轮转实习医师考核教师反馈表（n,％）

麻醉准备、药物选择、常用药物的用法及给药方法等也是考核重点,并有具体评分准则,从麻醉培训的各个方面对考生进行全方位的评估。例如,对于上文所列的病例,考生需要根据老年患者的病生理改变、高血压的控制情况和治疗情况以及高血压对终末器官的影响,而选择合理的诱导药、调整用药剂量。如果考生没有考虑以上因素而给予常规药物和药量,则高仿真模拟人的计算机程序可能出现严重低血压的反应,甚至出现ST段压低或心律失常,甚至出现心跳骤停的可能,从而考察学生是否会根据模拟人的血流动力学变化做出相应处理以及出现危急状况时的进一步处理细节,原因及后果的分析等。此外在考核中强调对于病人爱伤观念的重视,将过程与结果相结合进行考评。足了临床实习考核的要求,更可贵的是避免了实习医师在最初临床阶段技术水平和理论知识不足可能造成对患者不必要的伤害,实现了对患者的尊重,这也符合国际上采用模拟教育方法用于临床教学和考核的趋势[3]。考生亲身感受和充分体会到自己麻醉技术掌握的程度与不足,这种方式对于今后可能从事非麻醉专业的实习医师影响是极深刻的,比如与外科密切关联的术前准备,由于考虑的核心的差异实际工作中常常存在很大的分歧,经模拟人考核后学生真正有了理解,明确配合的意义。这些也有利于构建和谐的科室协作关系,有利于全面提升医疗安全保障。当然模拟人教学考核也有一些缺陷[4],有待我们进一步研究和改进。

[1]韩文勇,李 民.八年制医学生麻醉学实习教学探讨[J].中华医学教育杂志,2007,27（4）：92293.

[2]杨 璐,李 民.模拟教学在临床麻醉教学中的应用及体会[J].现代医学,2008,14（24）：58259.

[3]David Murray.Clinical simulation：measuring the efficacy of training[J]. Curr Opin Anaesthesiol,2005,18（6）：6452648.

[4]陈 洁,曾慧兰.临床医学实践教学模式的发展及模拟技术的应用[J].中国高等医学教育,2007（11）：90292.

Establishment of model for evaluating subject competition and excellence of higher schools based on bibliometrics,illustrated by laboratory medicine

LIU Hui
（College of Medical Laboratory,Dalian Medical University,Dalian 116044,Liaoning,China）

Thispaper explains the complexity of evaluating the subject competition and suggests three principles,namely,objective,quantifi2 cation and check out,for establishment of model.Themodels for evaluating the competition and excellence of laboratory medicine in higher schoolsof China have been set up based on the bibliometrics.Theoddsof a subject in a certain universitywill be discovered by using themod2 el,and number of odds subjects in a certain university is considered as the general subject competition and excellence in this university.

higher education；evaluation；laboratorymedicine；bibliometrics

G642.0

A

100221701（2012）0120067203

*通讯作者

2011203

韩文勇,男,在读博士研究生,副主任医师,研究方向：临床麻醉及长学制医学生教学理论与实践。

●教学管理