基层抗菌药物滥用现状及对策

王 朋，刘茂生，翟晓华

(曲阜市药学会，山东 曲阜273100)

抗菌药物是临床应用最广泛的一类药物，自应用于临床以来，治愈并挽救了无数患者的生命，但随着新型抗菌药物的不断问世，不合理应用抗菌药物的现象也越来越普遍，抗菌药物滥用问题已引起各国医药学专家的高度重视。世界卫生组织认为，抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题，是全世界面临的共同挑战，世界卫生组织发出呼吁，将2011年世界卫生日的主题也确定为“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用”。近年来，政府相关部门在遏制抗菌药物滥用上出台了一系列的规章、使用指南等规范性文件，开展了系列专项治理活动，重拳整治抗菌药物滥用问题，滥用行为得到了一定的遏制，但并未从根本上解决。近期卫生部出台了《抗菌药物临床应用管

理办法》(以下简称《办法》)，标志着我国抗菌药物临床应用管理正迈入法制化、制度化轨道，为治理抗菌药物的滥用揭开序幕。但也同时看到我国是14亿人口的大国，受经济发展水平、药品流通机制、消费习惯、国民素质、区域差异等诸多因素的影响，加强抗菌药物滥用治理应用，必须分头治理、多管齐下。近期，曲阜市药学会组织有关人员就抗菌药物的使用情况展开了全面地、客观地实地调研探讨，从监管的角度寻求抗菌药物滥用的解决方法。

1 资料和方法

1.1 在相关医疗机构抽取2012年1～2月门诊及住院处方(病历)，就抗菌药物使用情况进行分析汇总(见表1)。

表1 医疗机构抗菌药物使用情况调查表

基药抗菌药指《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)颁布的基本药物目录中的抗菌药物品种。

由表1计算可知，医疗机构抗菌药物使用率平均为67%(其中门诊平均44%，住院平均90%，合计平均67%)，联合用药(使用两种以上抗菌药)使用率平均为37%(其中门诊10%，住院63%，合计37%)。

1.2 按照抗菌药物实行分级管理的原则［1］，分别汇总医疗机构2012年1～2月期间购进使用的三个级别抗菌药物进货数量(按盒、瓶、支、片统计)所占比例(见表2)。抗菌药物分级管理目录品种参照2011年《抗菌药物分级管理目录(征求意见稿)》。

表2 三个级别抗菌药物购进量所占比例情况表(%)

由表2计算得知，综合性医院及专科医院非限制使用级抗菌药占所用抗菌药购进量的35%(综合医院30%，专科医院40%，平均35%)，限制使用及特殊使用级抗菌药在综合性医院及专科医院占到65%(综合医院限制与特殊使用抗菌药为70%，专科医院为60%，平均65%)。乡镇及以下医疗机构进购药物主要为非限制使用级抗菌药，而限制使用及特殊用药购进较少。

1.3 通过对药品零售企业经营的抗菌药物品种数、基药抗菌药品种数、是否凭处方销售等分析抗菌药物在药品流通环节的销售情况(见表3)。

表3 药品流通环节抗菌药物销售情况调查表

从表3可以看出，在药品流通环节抗菌药物凭处方销售率不足3%，基药抗菌药占所有抗菌药品种数不足50%。

2 结果

2.1 抗菌药物使用率仍然较高 从表1得出，抗菌药物使用率平均占到67%，远高于30%的国际水平［2］，另外联合用药使用率平均占到37%，上述数据均与2012年卫生部抗菌药物临床应用专项整治目标有较大差距。同时还可看出，国家基本药物制度还未完全覆盖基层医疗机构，基药抗菌药在综合性医院及专科医院使用率仍然有待提高。

2.2 非限制使用级抗菌药使用率不高 非限制使用级抗菌药是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物［3］，但从表2得出，综合性医院及专科医院购进使用量仅占到所用抗菌药的35%，使用率很低，而易发生严重不良反应、易产生细菌耐药性且价格相对较高的限制使用及特殊使用级抗菌药在上述医疗机构中却占不少比例，其使用率占到65%。

2.3 药品流通环节抗菌药物不凭处方销售现象普遍 从表3得出，抗菌药凭处方销售不足3%，抗菌药销售随意现象严重。同时作为适应我国基本医疗卫生需求、价格合理、能够保障供应且公众可公平获得的基药抗菌药销售却占到所有抗菌药的不足50%。

3 存在问题的原因分析

3.1 “以药养医”是促使抗菌药物使用率居高不下的助推剂抗菌药物滥用的背后是经济利益，特别是非基药抗菌药、特殊使用级抗菌药，其价格高、利润空间大，滥用现象更为明显。

3.2 抗菌药物销售使用监管体制不完善 药品是特殊商品，患者在购买和使用往往处于被动消费，而扮演主导消费的主角正是医生。在我国，医生开具什么级别的抗菌药、用多少的抗菌药全凭医生的“一支笔”，且没有任何有力的经济处罚措施，在监管上也没有相应的可操作性强的法律法规，加上利益驱使，医生随意开具、推荐抗菌药无所畏忌。

3.3 利益驱使导致药品流通环节抗菌药随意销售 一是基本药物目录中的抗菌药价格透明、利润低廉，况且国家基本药物制度目前并未惠及药品流通环节，多数零售企业不愿销售基本药物。二是由于“医药不分”，处方很难从医疗机构流入到患者再到药店，患者很难凭处方到药店购买抗菌药，即使有处方也真假难辨，因此病人凭“经验”选购抗菌药物现象十分普遍，为了利益，药店随意推荐销售抗菌药现象比比皆是。

3.4 社会患者群体普遍对抗菌药物的认识存在误区 公众普遍缺乏正确的、合理的药物使用常识，只知道抗菌药能“消炎”，却不了解乱用抗菌药可破坏人体免疫机能并使机体产生耐药性，仅凭一些症状的消除和治疗过程中的偶然性，“久病成医”凭经验盲目使用抗菌药，助长了抗菌药物的滥用。

4 对策

通过基层抗菌药物销售使用情况的调查分析，目前抗菌药物滥用情况已相当严重，抗菌药物的滥用导致的细菌耐药不仅仅会对用药个体造成不良影响，而且将对未来整个社会带来严重灾难，甚至让人类后退到“无药可救”的年代［4］。作为一个社会组织，无论从监管的角度、行业自律的角度，还是从药品生产流通体制的角度均有责任有义务寻求治理抗菌药物滥用的良方，提出可行性建议，确保人民群众用药安全有效。

4.1 目前，麻醉药品、精神药品等均已实施定点生产、专供专卖等管制措施，在防止滥用、预防流弊等方面发挥了重要作用。另外，食盐、烟草等普通商品国家也实行了专营专供制度，而受众群体庞大，使用范围广泛，用之不当则产生诸多问题的抗菌药物却是松散的管理模式，无论从生产到销售再到使用环节，调节其运营机制的是“市场”在起主导作用，政府相关部门缺乏强制性的干预措施，导致抗菌药物在任何销售环节畅通无阻，给滥用埋下隐患。建议参照特殊药品或烟草、食盐等专供管理模式，完善抗菌药物的生产流通体制，探索实施半封闭运营管理模式，对抗菌药物数量、品种、规格等实施生产和经营管制，尤其是对限制和特殊使用级别的抗菌药物，实施定点生产、定点供应，斩断不正当的利益链条，规范生产、流通环节，保证从生产到销售再到患者全过程进行跟踪可控。

4.2 建立健全抗菌药物滥用方面的法律法规体系 建议从目前一系列治理抗菌药物滥用的规范性文件、部门规章向行政法规的调整层面上过渡，加大对抗菌药物滥用的监管力度、打击力度，遏制抗菌药物的不合理应用。

4.3 进一步修订《药品管理法》及《药品流通监督管理办法》、《药品经营许可证管理办法》等，完善处方药与非处方药分类管理机制，适当提高药品零售企业开办门槛，特别是经营处方药的药品零售企业，要合理确定其抗菌药物经营品种目录，严格控制经营抗菌药物的品规范围。建议明确对限制和特殊使用级别的抗菌药物在药品零售企业禁止销售。

4.4 严格控制新开办抗菌药生产企业数量，提高准入门槛政府职能部门要由“以销定产”向“以产定销”的管理理念转变，压缩抗菌药物生产企业的数量。对创新能力不强、竞争力弱等抗菌药的生产企业，鼓励产品转型或企业兼重组，促进资源向优势企业集中。

4.5 进一步扩大国家基本药物制度的实施范围，将制度惠及更多的基层医疗机构并逐步向药品流通环节覆盖，实现基本药物在药品流通环节也实行零差率销售，用政策手段、经济手段提高药品零售企业经营基本药物的比例，引导广大群众首先使用基本药物。

4.6 加大宣传力度，提高公众安全合理使用抗菌药的意识新闻媒体、卫生、药监、行业学(协)会等部门要从不同角度，采取多种措施，宣传不合理使用抗菌药物的后果，引导社会公众合理使用并自觉抵制滥用行为，营造科学和谐的用药环境。

［1］卫生部，国家中医药管理局总后卫生部.关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知［S］.卫医发［2004］285号，2004.

［2］杨锐.抗菌药滥用问题——老调重弹 不得不谈［N］.中国医药报，2012－2－29(A07).

［3］王延鹏，周文.我院各临床科室抗菌药物应用分析［J］.齐鲁药事，2012，31(2):97 －98，104.

［4］邵好.超级细菌“超”在哪儿［N］.经济导报，2011－4－15.