MIPPO技术结合LPHP在治疗肱骨近端骨折的体会

江苏省南通市通州区人民医院（226300）丁聪 周海涛 周江 奚秀峰

肱骨近端骨折是肩关节周围常见的骨折，国内外的文献报道其发生率占全身骨折的3%左右[1]，其中约20%的肱骨近端骨折需要手术处理。我科于2008年1月～2011年6月，对24例肱骨近端骨折的患者运用MIPPO技术结合LPHP内固定治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例，男15例，女9例；年龄32～73岁，平均53岁。骨折的原因：高处坠落伤6例，跌伤6例，车祸l2例。骨折按Neer分型：二部分骨折7例。三部分骨折13例，四部分骨折4例[2]。骨折至手术时间2～5d，平均3d。

1.2 手术方法患者一般采用颈丛加臂丛神经阻滞麻醉或插管全身麻醉，取仰卧位，患侧肩后方给予垫高，常规消毒铺巾，于肩峰下2cm作一横行皮肤切口，长4～5 cm。逐层切开皮肤，皮下组织，沿深筋膜分离，于三角肌前外1／3处，纵行钝性分离三角肌，下缘达肩峰下5 cm内，注意保护腋神经，暴露骨折端，给予手法牵引肱骨远端，注意肘关节屈曲外旋，保证30°～40°的后倾角，使移位的肱骨头处于正常的解剖位置，选择合适长度的肱骨近端锁定钢板（我们一般选用AO公司的PHILOS接骨板或奥斯迈公司的肱骨近端锁定接骨板），经三角肌插入，近端置于大结节顶点下方0．5～0.8 cm 的位置，位于肱骨结节间沟后外缘0.2～0.4cm，同时远端皮肤做2cm左右的纵行切口以显露接骨板远端，使接骨板位于三角肌止点的前方，在骨折近端用2.0mm的克氏针经缝扎孔临时固定接骨板。C臂机透视：骨折端对位对线好，接骨板贴附良好后，接骨板近侧端使用导向器钻孔，测深后选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁定(一般4～5枚锁定钉)，应用同样的锁定方法，接骨板远端选用3～4枚锁定钉固定。常规冲洗，关闭切口[3][4]。

1.3 术后处理 术后屈肘90°，同时给予颈腕带悬吊固定2～3周。术后第3天开始进行肩关节被动活动功能锻炼，如进行患肢的圆锥运动，并逐渐增加活动范围。术后3周作肩关节上举、外展、后伸及前屈训练。术后6～8周X线片证实骨痂形成后，可作对抗运动[2]。

2 结果

本组2 4例患者均获随访。时间12～24(18±6)个月。术后评估：1 影像学评估，患者术后第2天，4～6周，3月，半年，一年及两年摄肩关节X线片，患者骨折8～l2个月内全部愈合，未发生钢板断裂和螺钉松动或螺钉穿透关节面，无肱骨头坏死等。2 肩关节功能评估 24例患者采用目前国际上最常用的Neer标准来评定术后肩关节功能：优：76 ；满意：18.4 ；不满意：5.6 ；失败：0[2]。

3 讨论

对于肱骨近端骨折，临床上以往一般采用传统的经三角肌胸大肌入路的内固定方式，由于手术切口较长，术中需要进行广泛的软组织剥离，因此对肱骨头的血运破坏较多，术后容易发生骨折的延迟愈合或不愈合，甚至发生肱骨头的缺血坏死。同时对于骨质疏松的老年患者，由于内固定设计上的缺陷，容易出现术中内固定不牢靠，术后过早地活动出现骨折复位的丢失，因此难以早期进行有效的患肢功能锻炼而并发肩关节功能障碍[5]。而采用微创经皮钢板固定技术结合肱骨近端锁定钢板内固定方式，由于其手术本身的创伤小，同时运用肱骨近端解剖型锁定钢板，因其独特的锁钉结构及钉道方向设计，保证了骨折复位后的初始稳定性及良好的抗拔出能力，有利用于进行肩关节的早期功能锻炼，减少了术后的并发症 ，能更好地恢复肩关节的功能[3]。

但在运用该项技术的过程中，我们应该注意以下几个方面：①入路时，注意三角肌纤维的方向，应钝性分离，下缘不超过肩峰下5cm，以免损伤腋神经。②接骨板放置的位置，最高点应放在大结节顶点0．5～0.8 cm以下的位置上，否则会造成术后肩峰下撞击，但也不能太低，太低则造成螺钉不能在肱骨头上的达到最佳分布，减小螺钉的把持力，降低固定效果。钢板安置于结节间沟偏外侧0.2～0.4cm，可减少对肱二头肌长头腱的影响。如使用加长型接骨板，接骨板的远端应放置于三角肌肱骨止点前缘，可免损伤桡神经。③钻孔时应注意钻头的方向，必须运用导向器，否则螺钉与接骨板不能锁定，失去钉板之间的角稳定性，导致术后骨折复位的丢失。④螺钉的长度，一般来说，螺钉深达软骨下骨时，可获得较大的把持力。但也要预防螺钉穿出肱骨头关节面。因此，术中运用C臂机透视，包括正侧位及腋位片，同时活动肩关节，体会有无关节弹响、活动时的摩擦感等异常现象。同时，我们在近端钻孔时，仅钻透一层皮质骨，进行测深时利用测深器直接顶到対恻皮质来测深，从而避免了螺钉穿出关节面。[4～6]⑤锁定接骨板近端的边缘有多个缝扎孔，若合并有肩袖损伤，可进行肩袖的修复。⑥功能锻炼对肩关节的恢复尤为重要，我们的经验是，应尽早给予肩关节被动活动，术后3周开始肩关节主动功能锻炼，术后6～8周X线片证实骨痂形成后加强肩关节各方向主动及被动功能锻炼。本组患者出院时，我们要求患者三月内每周到医院骨科门诊随访，由我们进行肩关节训练的督促及指导，增加了患者的依从性。