中西医结合治疗髌骨骨折68例

2012-10-24丁敬沛葛占洲

中国中医药现代远程教育 2012年6期

丁敬沛葛占洲

中西医结合治疗髌骨骨折68例

丁敬沛葛占洲

（河南省濮阳市中医院骨科，濮阳 457000）

探讨中西医结合治疗髌骨骨折及其疗效。68例新鲜髌骨骨折，包括35例横断骨折，33例粉碎性骨折；无明显移位骨折9例，移位骨折59例。保守治疗18例，给以石膏固定4～6周；手术治疗50例，其中，以钛制空心螺钉加钛缆固定22例，以克氏针钢丝张力带固定28例。石膏去除后及术后早期进行主动和被动康复训练，采用膝关节活动度（ROM）评价标准评估治疗效果。68例均获随访，时间12～52周，平均35周，手术切口和骨折愈合良好，骨折愈合时间8～17周，平均11周。采用膝关节活动度（ROM）评价标准，优：膝关节屈伸正常或伸正常，屈曲135～145°，48例；良：膝关节伸正常，屈曲120～134°，9例；可：膝关节伸正常，屈曲95～119°，8例；差：膝关节活动范围＜95°，3例。无切口感染、骨不愈合、内固定松动、断裂等并发症。根据髌骨骨折形态，给以不同的复位固定，保证了骨折良好的复位、固定和早期功能活动。

髌骨；骨折；中西医结合疗法

髌骨骨折是骨科常见病，占全身各部骨折的1.65%。其为关节内骨折，治疗原则是恢复伸膝装置，维持关节面的平整，并使作用于髌骨上的张力变压力，以便能早期活动，促进骨折愈合，避免创伤性关节炎的发生[1]。本院自2007年1月至2011年10月采用中西医结合治疗髌骨骨折68例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组68例，男42例，女26例；年龄23～72岁，平均41岁。均为跌伤，其中35例横断骨折，33例粉碎性骨折；无明显移位骨折9例，移位骨折59例。无移位骨折和部分横断骨折给以手法复位，石膏固定，大部分移位骨折给以手术治疗，受伤至手术时间12h至5d。

1.2 治疗方法无移位骨折无需手法复位，抽出关节内积血，伤膝关节加压包扎，给以长腿石膏托或石膏管型固定下肢于伸直位4～6周。轻微移位的横断骨折，给以先在无菌操作下，将关节内积血抽吸干净，使骨折易于对位。患者仰卧位，膝伸直。术者用两手的拇指、食指、中指分别捏住骨折的近、远端对推，使之相互接近，然后用一手的拇指、食指按住上下两断端，以另一手触摸髌骨，以确定关节面是否平整。如仍有前后残余移位，以一手拇、食指固定下陷的一端，另一手拇、食指推按向前突起的另一端，使之复位。后用比髌骨稍大的抱膝环（内垫棉花、外缠绷带制作而成）或弹性抱膝兜固定髌骨，后侧长腿石膏托将膝关节固定在伸直位4～6周。无法手法复位的髌骨骨折，给以手术治疗。采用椎管内麻醉，髌前正中纵切口，显露骨折端后，探查和清理骨折端。对于横断骨折和部分骨折粉碎不甚严重的复位后，以复位钳临时固定，然后垂直骨折线穿入2枚空心螺钉导针，测深，钻孔，拧入2枚钛制空心螺钉。要求钉尖不穿出髌缘，以钉尖距髌缘2～5mm为宜。后通过空心螺钉穿入钛缆，髌前“∞”字应用专用器械收紧，专用缆夹卡紧，钢丝剪剪除多余钛缆。再应用硬外导针通过髌周韧带中心穿过钛缆，环绕髌骨一周后应用专用器械收紧，专用缆夹卡紧，钢丝剪剪除多余钛缆。伸屈膝关节检查牢固性。如骨折严重粉碎，显露骨折线，自远折端骨折面，逆行穿出，用两根直径 1.5mm 的克氏针固定骨折端，手伸入关节腔内，复位粉碎的髌骨骨折，触摸髌骨关节面平整后，自远端钻入近端髌骨固定，用钢丝环绕克氏针通过髌骨前面“∞”字固定。术毕。

1.3 术后处理术后切口加压包扎。对横断骨折无需外固定。粉碎性骨折如术中屈膝60～70°，骨折端保持稳定则不用外固定；骨折端不稳定用石膏托固定4～6周。本组石膏固定者24h后开始股四头肌等长收缩，非石膏固定者术后3d利用下肢持续被动（CPM）器进行0～（80±10）°的关节持续被动活动，30min/次，2次/d，逐渐增加患肢主动运动。术后4～6周利用下蹲的方法逐渐将膝关节屈曲到120°以上，逐渐恢复正常行走。石膏固定者去除石膏后使用上述方法循序渐进功能锻炼。

2 结果

68例均获随访，时间12～52周，平均35周。伤口均无感染，骨折愈合良好。无内固定松脱、骨折再次移位现象。骨折愈合时间8～17周，平均11周。采用膝关节活动度（ROM）评价标准：优：膝关节屈伸正常或伸正常屈曲135～145°，48例；良：膝关节伸正常，屈曲120～134°，9例；可：膝关节伸正常，屈曲95～119°，8例；差：膝关节活动范围＜95°，3例。

3 讨论

髌骨骨折属关节内骨折，要求解剖复位、牢固固定及早期功能锻炼，治疗方法很多。对于无明显移位的髌骨骨折可以给以长腿石膏托固定4～6周，定期拍片复查了解骨折愈合情况，骨折临床愈合，及时去除石膏外固定，进行膝关节主被动伸屈功能活动。对于轻微移位的髌骨骨折，可给以手法复位，应用抱膝环（内垫棉花、外缠绷带制作而成）或弹性抱膝兜固定髌骨，后侧长腿石膏托将膝关节固定在伸直位4～6周。膝关节肿胀、僵硬明显的可以应用中药红花、伸筋草、透骨草、川牛膝、乳香、羌活等中药材熏洗，以加快关节锻炼。

对于移位的髌骨骨折，无法通过手法复位的，AO克氏针钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折，能克服膝关节伸曲活动所产生的张应力和剪应力，变张应力为压应力，疗效可靠，是治疗髌骨骨折的首选内固定方法。在此基础上出现了许多改良方式，其中Carpenter设计了应用空心螺钉与张力带结合治疗髌骨骨折[2]的方法，使得在屈膝45°抗张强度达732N力，较AO张力带395N力明显增大[3]，临床应用疗效满意。近年来，随着材料学的发展，临床应用钛缆增多，其优越性逐渐显现。其为多股钛丝编织而成，抗拉强度较钢丝成倍增加，组织相容性较钢丝具有明显的优越性，不用打结，只需专用缆夹卡紧即可。结合以上原理，我院应用钛制空心螺钉加钛缆固定治疗移位的髌骨骨折，固定可靠，疗效满意。

钛制空心螺钉加钛缆固定治疗髌骨骨折优点如下：①固定可靠，有利于早期功能锻炼；②符合张力带原理；③半螺纹空心螺钉具有骨折断端加压作用，利于骨折愈合；④钛质材料组织相容性好，顶尖钉尾及钛缆均紧贴骨骼或包埋软组织内，无钉尾触疼、软组织刺激及不适感。⑤操作简便，缩短手术时间。缺点如下：①钛制空心螺钉需有较大骨块方可把持住，严重粉碎骨折不适用；②钛制空心螺钉加钛缆价格昂贵，需根据患者的具体情况使用。

术中注意事项：①打入空心螺钉导针应垂直于骨折线，只有这样才能在骨折块间产生垂直加压作用；②空心螺钉侧位观位于髌骨髓腔中央，正位观尽可能位于中外和中内1∕3处；③空心螺钉钉尖不能穿出髌缘皮质，以距离髌缘2～5mm为宜，钉尾应紧贴髌缘皮质，以轻度挤压为宜；④如为粉碎骨折需钛缆环扎着，应紧贴髌骨周缘，侧位观位于髌骨前后位的中1／3；⑤钛缆应收紧，应用专用缆夹卡紧，防止松脱，固定失效。

综上所述，髌骨骨折应根据骨折的具体情况和形态，采用适当的治疗方法。只要方法得当，复位良好，固定牢固，早期进行功能锻炼，均能取得满意的治疗效果。

（典型病例见图1、2、3、4）