盐酸替罗非班对非ST段抬高急性冠脉综合征患者血小板聚集率、sCD40L水平及预后的影响

王文光，韩炜

急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是由于冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定，破裂或溃烂，进而诱发血栓形成引起冠状动脉严重狭窄或闭塞，导致心肌严重缺血、坏死而产生的一系列症候群。抗血小板治疗已经成为ACS现代治疗的基石。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂［1］，通过对血小板聚集最后通路的阻断，可有效防止ACS的进展，成为近年冠心病抗血小板治疗领域的又一研究热点。CD40-CD40L系统相互作用，在炎症细胞之间进行信号传递，是重要的炎症信号通路。可溶性 CD40配体(soluble CD40 ligand，sCD40L)是由CD40L水解释放而成。存在于静止血小板内部的CD40L在血小板激活后迅速表达于血小板表面，在几分钟或是几小时内被水解产生可溶性片段，即sCD40L［2］，循环中sCD40L 95%以上来自于血小板。体外实验已提示sCD40L与动脉粥样硬化发生发展及并发症关系密切。

目前动物试验及临床试验均证实，应用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物，均可不同程度的降低血清sCD40L浓度及血小板CD40L的表达，提示上述药物能够减轻炎症反应，具有抑制动脉粥样硬化斑块进展的作用。但对于急性冠脉综合征患者，短期内应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班对sCD40L水平的影响则较少涉及，本课题对此方面进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象入选2009年5月至2010年12月期间，因非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTACS)入住包头市中心医院心内科的60例患者。其中男性39例，女性21例，平均年龄(47.9±2.6)岁。NSTACS包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)，症状发作在24 h内，伴有反复发作的胸痛症状及典型的心电图ST-T改变或血清心肌酶变化。不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死根据1999年ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南诊断标准及Braunwald心绞痛分型。排除:⑴妊娠妇女和哺乳期妇女;⑵提示急性ST抬高心肌梗死者;⑶具有明确诱因的心绞痛(如贫血等);⑷1个月内曾行冠状动脉旁路搭桥术(CABG)，6个月内曾行血管成形术;⑸主动脉夹层动脉瘤患者;⑹对受试药品中的任何成分过敏;⑺用药前48 h曾用血栓溶解药物治疗者;⑻有抗凝治疗的禁忌症;⑼急性肺水肿、严重充血性心衰、心源性休克;⑽有明显血流动力学变化的心脏瓣膜疾病，如肥厚性心肌病、限制性心肌病、先天性心脏病;⑾伴发其他系统严重疾病而影响试验，或干扰本试验观察。如严重肝肾功能不全、不能控制的糖尿病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、感染、恶性肿瘤;⑿1周内曾使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药;⒀1月内服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物及口服抗凝药;⒁实验室检查指标异常:①血肌酐＞3 mg/dl;②血红蛋白＜100 g/L;③血小板计数＜100×109/L。

1.2分组及给药方案⑴入选的60名患者被随机分为常规治疗组和替罗非班组。⑵常规治疗组(n=30):给予低分子肝素皮下注射每日两次(按照公斤体重的标准剂量)，疗程5～7 d。同时给予阿司匹林(100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)、他汀类降脂药的治疗。⑶替罗非班组(n=30):在常规治疗基础上联合应用盐酸替罗非班(欣维宁，武汉远大制药集团有限公司):负荷量:0.4 μg/(kg·min)×30 min;维持量:0.1 μg/(kg·min)，疗程48 h。⑷所有患者均可接受硝酸酯类制剂、β受体阻滞剂、ACEI类、ARB类或钙通道阻滞剂治疗。

1.3观察指标

1.3.1实验室指标给药前(基线水平)和盐酸替罗非班给药(48 h)结束后各采集肘静脉血标本一次。分别测定:⑴血小板集聚率;⑵sCD40L。

1.3.2 30 d主要心血管事件⑴任何原因死亡;⑵新发急性心肌梗死:①新的胸痛至少持续30 min;②伴有新的和持续的(＞24 h)ST-T改变，或新的Q波(≥2个导联，＞0.04 s)，或两者都有;③血清肌酸激酶(CK)≥正常上限的2倍，并伴有CK-MB升高(＞5%CK);⑶顽固性心绞痛:给药疗程内，反复发生胸痛≥3次，每次至少持续3～5 min，伴ST-T缺血改变(ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置)。

1.4用药期间终止试验标准⑴必须使用血栓溶解药;⑵必须行急诊CABG或急诊冠状动脉介入治疗(PCI);⑶严重药物不良反应，主要指大出血并发症;①血红蛋白下降＞5 g/dl;②需要输血＞2单位红细胞悬液;③需外科治疗;④出血部位在颅内或腹膜后;⑷显著性血小板减少(PLT＜60×109/L)。

1.5血小板聚集率的测定

1.5.1主要试剂和仪器⑴二磷酸腺苷(ADP)，浓度为5 μmol/L，分装后于-20℃保存备用(中国北京赛科希德公司提供)。⑵SC-2000血小板聚集仪。⑶BFX5-320型低速自动平衡离心机。

1.5.2测定方法肘静脉血标本2.7 ml，注入到含有3.8%枸橼酸钠的真空采血管内，充分混匀，于室温中保存，并在2 h内使用。抗凝血标本以800 r/min离心5 min，吸取上层富血小板血浆(PRP)300 μl加入专用小管中待测;余血以3000 r/min离心10 min，吸取上层贫血小板血浆(PPP)300 μl加入专用小管中待测;各小管均置于血小板聚集仪预热至37℃。测定PPP作为空白对照，将PRP小管中放入一粒搅拌芯，并迅速加入 10 μl已配置好的 5 μmol/L ADP致聚剂，测定其血小板聚集率，以百分比表示。

1.6 sCD40L的测定

1.6.1主要试剂和仪器human sCD40L(BMS239)试剂盒，由奥地利Bender Medsystems公司提供。

1.6.2测定方法取肘静脉血3 ml注入到非抗凝真空采血管内，于4℃中保存备用。全血标本在低温4℃条件下以4000 r/min离心15 min，抽取上层血清置入小管中，于-80℃保存备用。采用酶联免疫吸附法，按human sCD40L试剂盒说明严格操作，由北京晶美生物工程有限公司产品部测定。

1.7随访方式住院期间随访基于症状、体格检查、心电图、CK、CK-MB和cTNT水平的变化。30 d随访通过专人电话访问，了解坚持用药情况以及再发心血管事件情况。

1.8统计学分析用SPSS 11.5统计学软件包处理数据。计量资料以均数±标准差(s)表示，两组均数的比较采用t检验;计数资料采用例数(频率)表示，两组率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1研究对象的临床特征替罗非班组NSTEMI患者26例，UA患者4例;常规治疗组NSTEMI患者25例，UA患者5例，两组患者构成比例无统计学差异(P=0.718)。两组患者临床特征:年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、血脂代谢异常病史、血脂水平、血小板计数、血红蛋白含量、既往心肌梗死病史、吸烟史、肌钙蛋白T阳性、入院后行择期PCI、冠脉单支病变、双支病变、三支病变、随访期间服药情况等比较均无统计学差异。

2.2两组用药前、后血小板聚集率的变化替罗非班组、常规治疗组用药前基线水平血小板聚集率水平差异无统计学差异(P=0.46)。经常规治疗及应用替罗非班后，血小板聚集率均有下降，与基线水平相比有统计学差异(P＜0.01及P＜0.05)，并且替罗非班组血小板聚集率下降幅度显著高于常规治疗组(表1)。

2.3两组用药前后sCD40L水平的变化替罗非班组、常规治疗组用药前sCD40L基线水平，两组无统计学差异(P=0.825)。经常规治疗及应用替罗非班后，两组sCD40L均有不同水平的下降，但与基线水平相比，替罗非班组具有显著统计学差异(P＜0.01)，而常规治疗组治疗前后无统计学差异(P=0.095)。两组治疗后sCD40L水平相比有显著统计学差异(P＜0.01)(表1)。

2.4两组30 d主要心血管事件出血并发症本试验随访30 d主要心血管事件，替罗非班组2例，均为用药期间顽固性心绞痛发作;常规治疗组6例，其中5例为用药期间顽固性心绞痛发作，1例为再发非ST段抬高急性心肌梗死，两组比较无统计学差异(P=0.255，表2)。治疗期间，两组均无出血不良反应及大出血并发症发生。

3 讨论

目前抗凝及抗血小板治疗，均已经成为ACS现代治疗的基石。对于非ST段抬高的急性冠脉综合征患者，给予适当的抗血小板和抗凝治疗，迅速、有效的抑制血小板聚集，对于此类患者至关重要。盐酸替罗非班(tirofiban欣维宁):为GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂［1］，是一种小分子酪氨酸衍生非肽类仿制品，不具有抗原性，可竞争性地抑制纤维蛋白原或假性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)介导的血小板聚集，与其他受体间无交叉反应。替罗非班对由ADP介导的血小板聚集的抑制作用呈剂量依赖性，在给药5 min后对血小板聚集的抑制可达93%～96%。血浆半衰期约2 h，主要从肾排泄，停止用药后被抑制的血小板功能在1.5～4 h内即可恢复。

本研究发现，替罗非班组、常规治疗组用药前基线水平时血小板聚集率水平差异无统计学差异，在常规治疗及应用盐酸替罗非班48 h后，两组患者血小板聚集率均有下降，与基线水平相比均有统计学差异，但替罗非班组血小板聚集率下降幅度显著高于常规治疗组。表明对于非ST段抬高急性冠脉综合征患者，急性期联合使用阿司匹林、氯吡格雷虽可部分地抑制血小板聚集，但在此基础上早期联合使用盐酸替罗非班则可产生更加迅速、强大、有效的抑制血小板聚集的作用，从而更加有效的预防血小板介导的血栓形成。两组患者在短期治疗后血小板聚集率水平有显著统计学差异，再次说明了与阿司匹林、氯吡格雷相比，盐酸替罗非班通过对血小板聚集最后通路的阻断，显示出更加强大的抑制血小板聚集作用。

sCD40L是由 CD40L水解释放而成［2］，循环中sCD40L95%以上来自于血小板。研究显示其可促进正在聚集的血小板内局部血小板的激活［3］。体外实验已提示sCD40L与动脉粥样硬化发生发展及并发症关系密切，并可能与急性冠脉综合征的形成有关，可将其示为动脉粥样硬化斑块(AS)不稳定的标志［4］。在应用抗CD40L抗体阻断此信号通路后，可明显抑制 AS早期病变的进展，同时阻断 CD40-CD40L系统可减少斑块内巨噬细胞的数量，增加平滑肌细胞的数量，减少基质金属蛋白(MMP)表达，使斑块趋于稳定［5］。本研究发现，替罗非班组、常规治疗组用药前sCD40L基线水平两组无统计学差异。常规治疗及应用盐酸替罗非班后，两组sCD40L均有不同水平的下降，但与基线水平相比，替罗非班组具有显著统计学差异，而常规治疗组无统计学差异。两组治疗后sCD40L水平比较有显著统计学差异。表明对于非ST段抬高急性冠脉综合征患者，早期应用盐酸替罗非班后，血清sCD40L水平显著降低。盐酸替罗非班尚可通过阻断血小板聚集、活化，部分抑制 CD40-CD40L系统，明显降低患者血清sCD40L水平，从而可能起到抑制急性期炎症反应，稳定斑块的作用。

表1 两组患者用药前、后血小板聚集率、sCD40L的变化(s)

表1 两组患者用药前、后血小板聚集率、sCD40L的变化(s)

注:同组给药48 h后与给药前比较，aP＜0.01，bP＜0.05;与常规治疗组同时间段比较，cP＜0.01

项目 常规治疗组(n=30)给药前 给药48 h后替罗非班组(n=30)给药前 给药48 h后血小板聚集率(%)49.88±11.81 36.27±15.89b 47.73±10.31 9.04±6.16ac sCD40L(ng/ml)1.63±1.04 1.27±1.14 1.69±1.16 0.54±0.48ac

表2 两组患者30 d主要心血管事件(n，%)

PRISM-PLUS研究［6］评价了替罗非班对不稳定型心绞痛和无Q波心肌梗死的疗效。结果表明，替罗非班与肝素和阿司匹林合用，可以明显减少急性冠脉综合征患者缺血性意外的发生率。本研究随访30 d主要心血管事件，替罗非班组2例，均为用药期间顽固性心绞痛发作;常规治疗组6例，其中5例为对照期间顽固性心绞痛发作，1例为再发非ST段抬高急性心肌梗死，两组比较无统计学差异(P=0.255)。但倾向于试验组能更有效降低心血管事件，同时结果不具统计学意义可能与本研究样本量较少，随访时间较短有关。

本研究表明，对于非ST段抬高的急性冠脉综合征患者，急性期在联合使用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板的基础上，早期联合使用盐酸替罗非班48 h可产生更加迅速、强大、有效的抑制血小板聚集的作用，使血小板聚集率显著降低［7］;同时联合使用替罗非班尚可通过阻断血小板聚集、活化，部分抑制CD40-CD40L系统，降低患者血清sCD40L水平。另外，联合应用盐酸替罗非班安全、有效，不增加患者出血事件的发生。但因为本研究样本例数较少，可能存在抽样误差，需要更大规模的临床试验进一步证实。

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