麝香保心丸治疗冠心病的Meta分析

2012-10-23张勇唐海沁李瑾

中国循证心血管医学杂志 2012年1期

张勇，唐海沁，李瑾

近年来西医对冠心病心绞痛的药物治疗的经典方剂为抗心肌缺血、抗凝(肝素)、抗血小板及调脂治疗，多数冠心病心绞痛患者经上述治疗可以逆转冠心病的发展。目前，中医药广泛应用于临床，并且发现与中药联合治疗可大大增加冠心病治疗的效果。麝香保心丸主要由麝香、人参提取物、牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片等配伍组成，其功效芳香温通，益气强心，已广泛用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗死的治疗。药理学研究表明:苏和香、冰片组分有减慢心率、解除冠状动脉痉挛的作用;麝香提取物有扩张血管、强心的功效;人参有抗氧化、正性肌力、降低血脂的作用;蟾酥有强心的效果。麝香保心丸在临床应用多年，并有大量临床研究报告，但总体疗效及不良反应缺乏准确的结论。本研究采用循证医学研究方法，检索了现有临床应用麝香保心丸联合治疗冠心病的文献，对麝香保心丸联合治疗冠心病的临床疗效及安全性进行了评价，现报告如下。

1 资料和方法

1.1文献纳入和排除标准

1.1.1文献类型随机对照试验(RCT)，无论是否用盲法，语种限于中英文。

1.1.2研究对象纳入患者的诊断参照国际WHO关于冠心病的诊断标准［1］。

1.1.3干预措施对照组给予常规冠心病的二级预防;治疗组在常规冠心病二级预防的基础上加服麝香保心丸。

1.1.4结局指标主要包括临床疗效、心电图改善情况、不良反应的报道。疗效评定按照1993年卫生部药政局制定的《新药临床研究指导原则》中冠心病心绞痛疗效判定标准。症状疗效标准:显效:心绞痛发作次数减少80%以上或硝酸甘油消耗量减少80%以上或同等劳累程度不引起心绞痛;有效:心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少50% ～80%;无效:心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少不足50%;加重:心绞痛发作次数、程度及持续时间加重或硝酸甘油消耗量增加。心电图疗效标准:显效:静息心电图恢复正常;有效:静息心电图缺血性ST段下降治疗后回升1.5 mV以上或主要导联T波倒置变浅达50%以上，或T波平坦转直立;无效:静息心电图与治疗前基本相同;加重:静息心电图ST段较治疗前下降≥0.5 mV，主要T波加深≥50%或直立T波变为平坦，或平坦T波转为倒置。

1.1.5排除标准①冠心病诊断标准未交待或以其他诊断为标准;②非治疗性的临床研究、动物实验和非原始文献;③文献试验设计不严谨，随机分期自身对照;④治疗组干预措施除麝香保心丸外还给予了对照组未使用的其他治疗方法;⑤进行麝香保心丸与中药及其他西药比较。

1.2文献检索检索 Cochrane Library、Pubmed、万方数据库(Wanfang)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)。筛选中、英文文献及其参考文献，检索日期截至2011年6月30日。中文检索词为:“麝香保心丸”、“冠心病”、“心绞痛”、“缺血性心脏病”、“随机”、“随机对照试验”;英文检索式:“Shexiangbaoxin Pill”，“Coronary heart disease”，“Angina pectoris OR Ischemic heart disease”，“Random controlled trials”，“Random”“RCT”。

1.3资料提取由两名评价员独立评价和提取资料，应用事先设计的表格从原始文献中提取资料，如遇分歧，通过讨论解决。资料提取包括:基线情况，干预措施的特点(治疗组以及对照组的给药剂量、给药频率、疗程等)，疗效评价指标等。

1.4质量评价方法学质量评价采用Cochrane4.12 RCT的5条质量评价标准进行评价:①随机方法是否正确;②是否做到分配隐藏;③是否采用盲法(对患者及研究结果评价者实施盲法);④失访或退出的报道(包括失访人数和原因)，是否采用意向性分析(ITT);⑤基线的可比性。完全满足以上5条质量标准，发生各种偏倚的可能性最小(A级);部分满足以上质量标准者，发生各种偏倚的可能性为中度，为B级;完全不满足以上质量标准者，发生各种偏倚的可能性为高度，为C级。

1.5资料分析采用RevMan 5.0软件进行数据分析，以相对危险度(RR)及其95%可信区间(CI)为效应量。首先分析各纳入研究的临床异质性，然后采用卡方检验分析其统计学异质性。P≥0.05时可认为多个同类研究间具有同质性，选用固定效应模型进行分析;当P＜0.05，I2≥50%时，采用描述性分析，若I2＜50%，分析异质性产生的原因，如仍无法判断异质性的来源，但临床及方法学质量组间可认为具有异质性需要合并时，则采用随机效应模型进行分析。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1检索结果及纳入研究的一般情况初检出581篇文献，其中 CBM 134篇，CNKI 118篇，万方172篇，VIP148篇，MEDLINE 6篇，Cochrane Library 3篇。经过阅读文章题目和摘要后选择123篇文献筛选。然后进行全文阅读，质量评价后进一步按纳入和排除标准，共纳入16篇文献［2-17］，均为中文，1698名研究对象。16项研究［2-17］均对干预前的年龄、性别、病情程度及分级等因素进行了基线一致性分析;16 项研究均有“随机”字样，其中 2 项研究［7，10］是按照简单随机化分配，2项［14-15］研究使用单盲，所有研究均未提及是否采用分配隐藏，有1项研究［15］报道了停药人数及其原因，但均未采用意向治疗分析。4项研究［7，10，14-15］质量为 B 级，其余为 C 级。

2.2结局指标

2.2.1临床疗效纳入的16篇文献均报道了临床疗效，麝香保心丸组临床疗效优于对照组(RR=1.20，95%CI:1.13～1.28，P ＜0.01;观察时间 4周)、(RR=1.15，95%CI:1.08 ～1.22，P ＜0.01;观察时间＞4周);总疗效优于对照组(RR=1.17，95%CI:1.12 ～1.23，P ＜0.01;图1)。

2.2.2心电图改善方面纳入的13篇文献报道了心电图改善情况，心电图改善优于对照组(RR=1.27，95%CI:1.16～1.39，P ＜0.01;观察时间 4周)、(RR=1.21，95%CI:1.10 ～1.34，P ＜0.01;观察时间＞4周);总心电图改善优于对照组(RR=1.24，95%CI:1.16 ～1.33，P ＜0.01;图2)。

2.2.3安全性方面纳入的7篇文献报道了不良反应发生率，麝香保心丸组不良反应发生率与对照组相比无统计学意义(RR=1.56，95%CI:0.52～4.68，P＞0.05;观察时间4周)，不良反应发生率高于对照组(RR=20.92，95%CI:5.13 ～85.35，P ＜0.01;观察时间＞4周);总不良反应高于对照组(RR=7.08，95%CI:3.24 ～15.48，P ＜0.01)，其中不良反应主要包括上腹胀满、返酸、烧心、头晕，未见心肌梗死、心力衰竭事件发生(图3)。

2.2.4发表偏倚对临床总疗效作漏斗图，结果显示各研究效应点呈不对称倒漏斗型分布(图4)，说明有一定的发表偏倚。

表1 纳入研究的基本情况及方法学质量评价具体结果表

3 讨论

图1 麝香保心丸组与对照组治疗冠心病临床疗效比较(n:临床疗效有效人数;N:总人数)

图2 麝香保心丸组与对照组治疗冠心病心电图改善情况比较(n:心电图改善人数;N:总人数)

图3 麝香保心丸组与对照组药物治疗冠心病不良反应率比较(n:发生不良反应人数;N:总人数)

改善冠状动脉的供血和减少心肌缺血仍为冠心病治疗的主要原则，常规冠心病的二级预防包括:严格控制危险因素，阿司匹林等抗血小板药物、他汀类调脂药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物等［18］。抗心肌缺血贯穿在冠心病发病的各个阶段，麝香保心丸是由麝香、人参提取物、牛黄、肉桂、苏合香脂、蟾酥及冰片组成，基础研究表明，麝香保心丸既有扩张冠状动脉、稳定冠状动脉血栓作用，又有正性肌力作用，可保护大鼠缺血再灌注损伤心肌，并对实验性心肌梗死大鼠的心脏有促血管生成作用［19］;临床研究表明，麝香保心丸能有效抑制动脉壁炎症反应，迅速缓解心肌缺血引起的心绞痛，而且长期服用能促进血管新生及冠脉侧枝循环的形成［20］。在现代冠心病治疗的临床应用中有着独特的地位。

图4 麝香保心丸组与对照组治疗冠心病疗效漏斗图

本研究遵循Cochrane系统评价原则，采用Meta分析对麝香保心丸联合治疗冠心病的临床随机对照试验的疗效性和安全性进行分析。结果显示，麝香保心丸组治疗冠心病的临床疗效及心电图疗效无论是短期还是长期均优于常规冠心病组，但麝香保心丸组的药物不良反应率偏高，包括上腹胀满感、返酸、烧心、头晕、胃痛等，不良反应的产生考虑与西药合用增加了不同药物之间相互作用和反应所致［21］，饭后服药及心绞痛症状缓解后及时减少麝香保心丸剂量时副作用可显著减少。

综上所述，麝香保心丸联合治疗冠心病的临床疗效及心电图改善较目前单用常规冠心病治疗显著，且可使心绞痛发生率明显减少，不良反应轻微可耐受。由于本系统评价纳入的临床研究的RCT文献数量及样本量均较小，且总体质量等级较低，使结论的论证强度受到一定程度的限制，因此，需要进一步开展严格设计的随机对照试验，特别是大样本多中心长期的临床随机对照试验来验证其疗效与安全性，以获取最佳证据更好地指导临床实践。

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