改善血糖控制，可换药不换汤
2012-10-22
患者女性，54岁
主诉
口渴、多饮、多尿5年，低血糖反复发作1个月。
现病史
5年前患者无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，查空腹血糖9.4mmol/L，于当地医院被诊断为2型糖尿病，开始生活方式干预和口服降糖药治疗。口服降糖药逐渐加量至格列喹酮60mg Tid、二甲双胍500mg Tid和阿卡波糖50mg Tid，糖化血红蛋白仍高于7.5%，4个月前开始胰岛素治疗，当前治疗为优泌林70/30早10U、晚10U和二甲双胍500mg Tid。近1个月内患者经常发生午餐前及夜间低血糖，平均每周7～8次，血糖最低达3.4mmol/L。患者为求减少低血糖和进一步控制血糖来我院就诊。
既往史
高血压病史7年，目前服用福辛普利20mg Qd和硝苯地平缓释片10mg Bid，血压控制在120～130/70～80mmHg。
家族史
父亲60岁死于心肌梗死，母亲及一个舅舅患2型糖尿病。
体格检查
血压120/80mmHg，身高156cm，体重54kg，BMI 22.2kg/m2；心、肺、腹及四肢检查未见明显异常，神经系统检查未见异常。
实验室检查
空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白7.6%。
病例特点
* 经较大剂量多种口服降糖药联合治疗后糖化血红蛋白仍高于7.0%，启用胰岛素治疗，选择预混胰岛素一天两次注射。
* 优泌林一天两次注射治疗4个月，时有低血糖发生，糖化血红蛋白未达标。
治疗经过
停用优泌林70/30，改为门冬胰岛素30一天两次注射，起始用量为早10U、晚10U，二甲双胍继续服用。嘱患者每周门诊复诊一次，复诊前一天测全天七次血糖（三餐前、后及睡前血糖）并进行记录，根据血糖监测情况调整胰岛素用量（见表1），期间如出现低血糖症状立即自测血糖并记录。4周后门冬胰岛素30用量调整为早14U、晚12U，空腹血糖控制在5.0～5.6mmol/L，餐后2小时血糖控制在6.8～7.6mmol/L。期间患者自诉未出现低血糖事件，对当前治疗方案很满意。
治疗体会
胰岛素治疗过程中的低血糖问题需要引起重视，因为患者可能会因为低血糖事件而导致过量进食和治疗依从性降低，这常常是胰岛素治疗对血糖控制的改善程度不明显甚至反而不及口服降糖药治疗的一个重要原因。2010版《中国2型糖尿病防治指南》充分肯定了胰岛素类似物的治疗优势，指出胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。选择能够更好地模拟生理性胰岛素分泌的预混胰岛素类似物门冬胰岛素30，能够有效减少低血糖发生风险，提高治疗依从性，改善血糖控制。
表1 血糖监测结果及方案调整
问题：
1）使用预混人胰岛素30R一天两次治疗效果不佳时，换用门冬胰岛素30一天两次治疗，优势有哪些：
A.简单方便，可直接等单位、等比例转换为门冬胰岛素30
B.安全性更高，可减少低血糖发生风险
C.能够更好地模拟生理性胰岛素分泌
D.随病情进展，可简单方便地升级为一天三次注射
2）以下有关门冬胰岛素30使用的叙述正确的是：
A.根据患者病情需要可以选择每天注射1次、2次或3次
B.早餐前用量应根据早餐后血糖进行调整
C.晚餐前用量应根据早餐前血糖进行调整
D.一般须紧邻餐前注射，必要时，可在餐后立即注射。
答案提交截止日期为2012年4月15日。答案及获奖名单将刊登在2012年第5期。
活动须知
1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2（邮编：100085）《糖尿病天地·临床》编辑部（收）。
2、每期评选6位获奖者（一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名）,获奖名单将连同答案一起刊登，奖品由诺和诺德公司提供。
