骨科患者伤口感染菌的分布及耐药性监测*

王学民，杨雅琼，王 毅，白 雪，戴 滨

(天津市天津医院，天津 300211)

感染是临床骨科中常见疾病及手术并发症，骨科患者尤其是大面积多发伤的患者，由于对多发骨折和伤口组织损伤的复杂性，如果清创不彻底，很容易造成伤口的感染，严重时可以威胁到患者的生命。本院以骨科为主，骨折患者占本院住院患者的80%以上，为了更好地了解本院伤口感染菌的分布趋势及其耐药情况，更合理地向临床提供抗菌药物应用策略，指导临床抗感染的经验治疗，对近3年自伤口分泌物及脓液中分离的常见病原菌及其耐药情况进行分析，结果如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2009—2011年3年中自本院住院骨科患者送检的伤口分泌物及脓液中分离的病原菌，同一患者相同部位标本分离出的同种菌视为同一菌株，不重复计入统计范围。质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自天津市临检中心。

1.2 细菌培养及鉴定 伤口分泌物及脓液用无菌棉拭子涂抹伤口创面基底层送检，标本的接种和病原菌分离严格按照《全国临床检验操作规程》进行，菌株鉴定应用法国生物梅里埃公司的VITEK鉴定系统，选择不同鉴定卡鉴定至种。

1.3 药敏试验 药敏试验采用MIC法，MIC药敏板购自天津金章医用新技术研究所，判断标准及结果解释根据美国临床实验室标准化委员会CLSI 2008标准。

1.4 统计学分析 应用SPSS软件对资料进行统计分析，药敏试验中度敏感者归入耐药。

2 结果

2.1 骨科患者伤口感染菌的分布情况 3年中自住院患者伤口分泌物及脓液分离的病原菌共计1 822株。2009年605株，其中革兰阳性菌324株，革兰阴性菌276株;2010年627株，其中革兰阳性菌298株，革兰阴性菌326株;2011年590株，其中革兰阳性菌299株，革兰阴性菌287株。伤口感染菌中革兰阳性菌与革兰阴性菌比例无显著性差异(P＞0.05)。伤口感染的病原菌中，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌为主，革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌为主，其中金黄色葡萄球菌的分离率居首位(20.53%)，铜绿假单胞菌次之(13.06%)，见表1。

2.2 骨科患者伤口感染菌的耐药情况

2.2.1 骨科伤口感染主要革兰阳性菌对常用抗生素的耐药情况 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌对常用抗生素的耐药情况，见表2。

2.2.2 骨科伤口感染主要革兰阴性菌对常用抗生素的耐药性情况 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌对常用抗生素的耐药情况，见表3。

表1 骨科患者伤口感染菌构成比

3 讨论

伤口感染是骨外科患者术后常见的并发症之一，伤口感染率可达10%以上［1］。由于骨科以创伤后手术者居多，患者病情严重、手术时间长、多接受侵入性操作、卧床时间长、全身状况差、免疫力低下，甚至并发多脏器功能衰竭，条件致病菌易于侵袭，使术后伤口感染的发生率较高;如果受伤后就诊延误、清创不彻底、骨折后固定不牢固、止血和引流不充分、骨折端缺乏软组织覆盖、不严格无菌原则手术、抗生素选择不当、应用大剂量激素等，则可使术后切口感染的危险大为增加。近年来随着广谱抗生素的广泛使用，使伤口感染菌的分布及耐药性也在不断发生着变化。本文调查结果显示，本院近3年来创伤患者伤口感染菌革兰阳性菌与革兰阴性菌比例无显著性差异，主要革兰阳性菌依次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌，主要革兰阴性菌依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌。此结果与何爱咏等［2］报道相近，与郭涛等［3］报道有所不同，表明伤口感染菌分布有地区性差异。

表2 骨科伤口感染主要革兰阳性菌对常用抗生素的耐药率(%)

表3 骨科伤口感染主要革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率(%)

近年来，在临床的诊疗过程中，三代头孢菌素过度使用或滥用和大量侵袭性诊疗操作，是导致葡萄球菌感染及耐药菌株增多的原因。本院分离的葡萄球菌对青霉素的耐药性为100%，随着产β－内酰胺酶菌株检出率的增加，氨苄西林的耐药率也由76.7%上升至100%。本调查表明，引起伤口感染的表皮葡萄球菌的耐药率明显高于金黄色葡萄球菌，耐苯唑西林的表皮葡萄球菌也明显高于耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌。表皮葡萄球菌作为条件致病菌，越来越受到骨科临床的重视，细菌存有特殊基因位点，能够调节细胞间黏附和生物膜的产生。表皮葡萄球菌很少产生组织损伤性酶和毒素，其致病机制可能与黏附在高分子材料表面生成生物膜有关［4］。利奈唑胺和万古霉素仍然是治疗葡萄球菌感染的理想药物。葡萄球菌对米诺环素、复方新诺明、利福平的耐药性均较低，这可能与近年来临床使用率低有关，可与其他药物联用治疗骨科葡萄球菌的感染。

肠球菌对头孢菌素、苯唑西林、复方新诺明、克林霉素天然耐药，对阿奇霉素、米诺环素、高浓度庆大霉素、利福平等均有较强的耐药性，对青霉素、氨苄西林和氟喹诺酮类药物的耐药率尚低，对亚胺培南的耐药率有升高的趋势，尚未检测到万古霉素、利奈唑胺耐药的肠球菌。肠球菌虽为条件致病菌，但由于临床抗生素的广泛应用，肠球菌面临抗生素选择性压力增大，使肠球菌所致的感染不断增加，已成为医院感染主要病原菌之一［5］，本文结果也证实了这一点。

铜绿假单胞菌对抗生素存在多种耐药机制:如外膜通透性降低、泵出机制、由染色体编码持续高产AmpC酶、产超广谱β－内酰胺酶以及能水解碳青霉烯类的金属酶等，因此，有关铜绿假单胞菌耐药监测及控制方案的研究已成为全球关注的热门课题。本文结果表明，伤口感染革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌仍居首位，耐药性较高的药物主要有氨苄西林、庆大霉素、复方新诺明，其他药物对铜绿假单胞菌仍保持较低的耐药率。推荐使用β－内酰胺类与喹诺酮类药物联用治疗铜绿假单胞菌的感染，阻止其耐药性产生，减少碳青酶烯类药物选择压力。

鲍曼不动杆菌的耐药性较为严重，仅对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、左氧氟沙星、亚胺培南和美罗培南的敏感性较好。本文结果表明，鲍曼不动杆菌对头孢菌素的耐药性较高，鲍曼不动杆菌对β－内酰胺类抗生素的耐药机制包括β－内酰胺酶的产生、青霉素结合蛋白的改变以及外膜蛋白通透性降低，其中β－内酰胺酶的产生是耐药的主要因素，β－内酰胺类抗生素已不适于该菌的治疗与预防用药［6］。

伤口感染的肠杆菌科细菌中以阴沟肠杆菌为主，对二、三代头孢菌素、庆大霉素、复方新诺明、氨曲南耐药率较高，对头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南较敏感。阴沟肠杆菌对喹诺酮类药物耐药率有增高的趋势。由于头孢菌素和氟喹诺酮等广谱抗菌药在临床上广泛使用，使阴沟肠杆菌在其选择性压力下不断发展耐药机制，造成日益严重的耐药问题。阴沟肠杆菌主要耐药机制是产超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶，三代头孢菌素是AmpC酶的弱诱导剂，所诱导产生低水平的AmpC酶不足以导致对三代头孢菌素的耐药，而在AmpC基因阳性菌株中使用三代头孢菌素，可能会筛选出高产AmpC酶的耐药株，导致耐药菌流行。因此临床在治疗由阴沟肠杆菌引起的感染中，合理应用三代头孢菌素是减少高产AmpC酶突变株引发耐药的关键。

随着抗生素的广泛应用和一些新型抗生素的诞生，致使细菌的耐药株显著增加，成为临床预防和控制细菌感染性疾病的主要障碍。因此，了解骨折患者伤口感染的主要病原菌及耐药特点，有助于临床医生制定合理有效的用药方案，对控制伤口感染的发生和发展有着重要的意义。

1 张德立，陈立福.骨科医院感染病原菌及药敏结果分析.中华医院感染学杂志，2001，11(2):147

2 何爱咏，李谋林.骨科感染创面病原菌菌谱分析.实用临床医学，2008，9(2):40

3 郭涛，汤华.医院外科手术感染的细菌分布及耐药性分析.海南医学，2006，17(6):132

4 Rohde H，Burandt E C，Siemssen N，et al.Polysaccharide intercellular adhesion or protein factors in biofilm accumulation of Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus isolated from prosthetic hip and knee joint infections.Biomaterials，2007，28:1711

5 Samuelsson A，Jonasson J，Momstein H J，et al.Clustering of Enterococcus infections in a general intensive care unit.J Hosp infect，2003，54(3):188

6 冯红军，王邦松.不动杆菌耐药机制的研究现状.中国微生态学杂志，2006，18(2):149