双气囊内镜在103例不明原因消化道出血诊断中的价值

陈李华，曹海军，陈文果，章 宏，单国栋，李 霖，张冰凌，姜玲玲，陈洪潭，丁凯丽，方 英，程 瑛，吴忱姣，厉有名

(1.浙江大学医学院附属第一医院消化科，浙江杭州310003;2.浙江中医药大学附属第一医院消化科，浙江杭州310006;3.浙江省东阳市人民医院消化科，浙江东阳322100)

消化道出血是临床常见病症，大部分可以通过常规内镜检查探明原因，但约有5%的病例无法通过上述检查明确诊断，通常被称为不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)，其病变多位于小肠。2001年双气囊内镜(double balloon endoscopy，DBE)的发明和应用使小肠出血的病因诊断有了明显提高［1］。浙江大学医学院附属第一医院于2007年1月开始应用DBE，至2010年9月共检查近300例，现回顾性分析因OGIB而相继行DBE检查的103例患者资料。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2007年1月至2010年9月共有103例患者因OGIB而相继行DBE检查。其中，男性58例，女性45例，年龄16～86岁，平均(52.0±16.1)岁。

1.2 仪器设备 日本富士写真光机株式会社生产的双气囊电子小肠镜(Fujinon EN-450P5/20)。整个操作系统由主机、内镜、外套管和气泵四部分组成。内镜和外套管前端各安装一个可充气、放气的气囊，两个气囊分别连接于根据气囊壁压力不同而自动调整充气量的专用气泵。

1.3 术前准备 患者术前无渣饮食1 d，禁食1餐，术前5 h服用泻药，总饮水量控制在3 000 ml左右，口服消泡剂。术前5 min分别肌注咪达唑仑针2.5 mg和丁溴东莨菪碱针10 mg。经口进镜者口服2%盐酸利多卡因胶浆10 ml，行口咽部局部麻醉，一般情况欠佳者给予吸氧及心电监护。

1.4 DBE操作 根据患者的临床表现、辅助检查等初步判断病灶的位置，选择经口或经肛进镜，无法确定者一般选经口进镜。

以下情形结束进镜:①找到能够解释原因的病灶;②操作时间过长患者无法耐受;③一侧进镜检查完成一半以上小肠尚未发现病变的，拟从对侧进镜。

2 结果

103例患者中男性略多于女性，但差异无统计学意义(P=0.070)，其中＜45岁28例，≥45岁75例，两者差异有统计学意义(P＜0.001，表1)。103例患者共行116次DBE检查，经口进镜86次，经肛进镜30次，其中2例通过1次经口进镜完成全小肠检查。经口或经肛者一般进镜至1/2～2/3小肠或观察到明显病变处。

2.1 检查结果 103例患者中DBE总共检出阳性病灶66例(64.1%);DBE检查阴性的37例中分别通过手术(8例)、胶囊内镜(18例)、胃镜(1例)、肠镜(1例)检查发现病变，共有94例明确诊断，另有9例(8.7%)最终未能明确病因。病灶位于常规胃镜能检出的部位4例(3.9%)，分别为胃底恒径动脉畸形1例、十二指肠球部溃疡2例、十二指肠Brunner腺瘤1例;病灶位于近段小肠(十二指肠三、四段和空肠)58例(56.3%)、远段小肠(回肠)31例(30.1%)、空回肠同时发现病变1例。近段小肠与远端小肠病变检出率比较差异有统计学意义(P＜0.001)。本组患者最常见病变为小肠肿瘤32例(31.1%)，分布于近段小肠26例、远段小肠5例、十二指肠降部Brunner腺瘤1例(表2)，近段小肠肿瘤多于远段小肠，差异有统计学意义(P＜0.001);肿瘤性质分别为良性14例(间质瘤6例、脂肪瘤3例、错构瘤2例、血管瘤1例、十二指肠降部Brunner腺瘤和神经节细胞性副神经节瘤各1例)，恶性18例［恶性间质瘤9例(图1-1)、非霍奇金淋巴瘤5例(图1-2)、腺癌4例］，恶性肿瘤略多于良性肿瘤，但差异无统计学意义(P=0.454)。其次为血管畸形23例(22.3%，图1-3)，分布于近段小肠15例、远段小肠7例、胃底恒径动脉畸形1例(表2)，近段小肠血管畸形较远段小肠多见，差异有统计学意义(P=0.038)。单纯性溃疡10例(9.7%，图1-4)，近段小肠与远段小肠检出率相比差异无统计学意义(P=0.656)。克罗恩病7例(6.8%，图1-5)，远段小肠多于近段小肠(P=0.029)。其他原因有小肠憩室5例(4.9%)、过敏性紫癜腹型5例(4.9%，图1-6)。

2.2 手术结果 本组有28例(27.2%)患者因发现肿瘤或诊断不明在本院接受手术治疗或探查，术中发现1例患者同时患有小肠间质瘤和小肠异位胰腺(病理证实)，并证实出血源于异位胰腺。

2.3 耐受性和安全性 因DBE操作时间较长，经肛进镜者耐受性较经口者好。部分患者检查时出现恶心、呕吐或不同程度的腹胀、腹痛等症状，一般能够耐受，检查结束后症状自行消失。部分经口进镜者出现咽喉部不适或轻度疼痛、擦伤，一般检查结束后可自行缓解。所有患者均未行麻醉，术中、术后均未出现消化道出血、穿孔、急性胰腺炎等严重并发症。

表1 年龄、性别与OGIB病因的关系Table 1 The relationship of age，gender and OGIB

表2 DBE检查结果Table 2 The results of DBE examination(例)

3 讨论

DBE是一种可以通过经口或经肛途径完成全小肠检查的全新小肠检查方法，研究显示，其对小肠疾病具有良好的诊断价值，不明原因消化道出血是其主要适应证之一［2］。与胶囊内镜相比，DBE具有图像清晰、盲区较少、操作可控、能行活检以及多种内镜下干预和治疗等优点［3］。

国外样本量超过百例的研究认为，DBE对OGIB的诊断率为42.9% ～73%［4-5］，本组患者阳性检出率达64.1%，与文献报道基本相近。本组患者操作时均未麻醉，术后均无明显并发症，提示DBE检查安全性较好。检查结果阴性的37例中有27例为单侧进镜，其中有13例病灶被证实位于进镜的对侧端小肠，若行双侧进镜则有可能提高阳性检出率;一些疾病(如血管畸形)在出血停止时检查较易漏诊，若在出血时检查也可能提高阳性率。另外，有9例因放弃进一步诊治，最终未能明确病因。

本组患者男性与女性OGIB的构成比并无显著性差异，但45岁以上的患病者多于44岁以下的患病者，最为多见的原因为小肠肿瘤和血管畸形。小肠肿瘤虽仅占整个胃肠道肿瘤的3% ～6%［6］，但其临床诊断难度最大。在本组OGIB病例中，小肠肿瘤(31.1%)引起出血最多见，与Delvaux等［7］的报道基本一致。且近段小肠肿瘤多于远段小肠肿瘤，而良性肿瘤与恶性肿瘤发病率相差不大。各类小肠肿瘤中以间质瘤较为多见，与 Sun等［8］的研究相符。DBE可以进入到小肠较深的部位，经口或经肛进镜均能进入1/2～2/3小肠，甚至一次完成全小肠检查，能直观地显示病灶，获取组织行病理学分析，是目前诊断小肠肿瘤较为可靠的方法［9］。国外报道［10］血管畸形是小肠出血最为常见病变，本组病例血管畸形占22.3%，与国外研究基本相近。

图1 OGIB患者典型双气囊内镜图片Fig.1 DBE findings of OGIB patients

总的来说，近段小肠病变较远近段小肠多见，但本研究经口进镜次数多于经肛进镜，且无法做到每例患者均行全小肠检查，故存在一定选择偏倚。然而，经口进镜对操作者而言比较容易，因避开了盘曲的大肠，可以进镜更深。故当无法初步判定病灶位置时，在患者配合度好的情况下，可以优先选择经口进镜，与Safatle-Ribeiro等［11］的观点一致。但这一观点并没有在小肠镜操作者中达成共识，因为经肛进镜患者耐受性更好，Yamamoto等［9］倾向于首选经肛进镜。本组病例克罗恩病远段小肠多于近段小肠，与 Mehdizadeh等［12］的研究结果一致，若怀疑此病，可首选经肛进镜。国外有研究认为，DBE检查发现胃镜漏诊病例约10.2%～42%［13-14］。本组资料中也有4例(3.9%)位于常规胃镜能检出的部位，故行DBE时仍应注意仔细探查上消化道。

本研究应用DBE对103例OGIB患者进行检查并对其结果进行分析，提示DBE大大提高了小肠疾病的检出率，减少了剖腹探查手术的几率。小肠肿瘤和血管畸形为OGIB最常见原因;近段小肠病变较远段小肠多见，且经口进镜操作相对容易，当无法初步判定病灶位置时，可以优先选择经口进镜。DBE检查耐受性良好、安全性高，值得在OGIB患者中推广。

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