破裂椎动脉夹层动脉瘤早期介入栓塞治疗

许 璟，李 吻，陈贤谊，蒋定尧，张建民

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

椎动脉夹层动脉瘤临床主要表现为脑缺血和出血，而破裂出血的椎动脉夹层动脉瘤再出血率较高。因此，该病有较高的致残率和死亡率［1］，应尽早治疗。目前治疗椎动脉夹层动脉瘤的首选方法是介入栓塞治疗［2］，与开颅孤立加搭桥手术比较，介入手术避免了手术创伤，减少了手术复杂步骤和时间，减少了颅神经和血管损伤;同时，介入手术可以保留双侧椎动脉供血，使得术后并发症大大减少。但是，对于具体介入栓塞治疗方法和手术时机目前尚存争议。为此，作者回顾分析了22例破裂椎动脉夹层动脉瘤患者实施早期介入栓塞治疗的方法及疗效，以探讨破裂椎动脉夹层动脉瘤的介入手术方式和时机。

1 材料和方法

1.1 临床资料 2009年1月至2011年3月在浙江大学医学院附属第二医院神经外科行血管内治疗的破裂椎动脉夹层动脉瘤共22例，临床主要表现为突发头痛、呕吐和意识障碍，经头颅CT和腰穿证实出血，并经全脑血管造影证实为椎动脉夹层动脉瘤。本组22例患者中男14例，女8例，年龄32～69岁，平均46岁;根据Hunt-Hess分级:I级2例，Ⅱ级12例，Ⅲ级3例，Ⅳ级5例;其中，10例既往有高血压史，5例有吸烟史，3例有糖尿病史。发病时间:＜3 d的17例，≥3 d的5例。患者均行头颅CT和CTA检查，然后行数字减影血管造影(DSA)检查。DSA显示:15例呈不规则瘤样扩张，3例呈节段性动脉腔不规则狭窄，2例呈玫瑰花结样，另2例分别呈珠线征和双腔征。根据病变部位与同侧小脑后下动脉(PICA)的关系:PICA前型5例，PICA型3例，PICA后型14例。

1.2 药物和材料 抗凝药物硫酸氢氯吡格雷片，法国赛诺菲安万特公司生产，剂量75 mg;阿司匹林肠溶片，德国拜尔公司生产，剂量100 mg。Neuroform-3颅内支架为美国波科公司产品，Enterprise颅内支架为美国强生公司产品，Solitaire颅内支架为美国 EV-3公司产品。Microplex及Hydrocoil弹簧圈为Micovention公司产品。

1.3 手术方法

1.3.1 根据发病时间 出血时间＜3 d的17例患者当天手术，≥3 d的5例患者限期手术。

1.3.2 根据夹层动脉瘤形态 患者均行双侧颈内和双侧椎动脉DSA多角度造影，结合3D旋转血管重建，了解动脉瘤形态及与穿支动脉的关系，以及对侧椎动脉的情况。根据患者的意愿和夹层动脉瘤的形态，首先考虑支架置入术保留载瘤动脉，如瘤样扩张明显者采用弹簧圈加支架栓塞;如瘤样扩张不明显或者动脉腔不规则狭窄者采用多个支架叠加并行少量弹簧圈栓塞或者单纯多个支架叠加治疗。支架的长度应以覆盖病变血管的两侧为宜，多个支架置入时，第二个支架的直径要大于或者等于第一个支架，以利于贴壁。急诊需行支架置入术者，则在术前2 h服用或者胃管注入负荷量硫酸氢氯吡格雷片300 mg加阿司匹林300 mg;限期手术需支架置入者，则硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d加阿司匹林300 mg/d，每日一次，连服3 d。夹层动脉瘤呈不规则狭窄或串珠样改变，或者患者家属拒绝支架治疗，或者造影发现血管严重痉挛和严重扭曲者，在充分评估对侧椎动脉供血良好时，对清醒患者先行闭塞试验，球囊闭塞夹层动脉瘤近端动脉30 min，若患者能耐受再行弹簧圈闭塞动脉瘤和载瘤动脉;对昏迷患者行球囊闭塞同侧椎动脉后，如对侧椎动脉和同侧颈内造影代偿良好，同样行弹簧圈闭塞动脉瘤和载瘤动脉。

1.3.3 PICA与夹层动脉瘤的关系 对PICA从瘤体内发出者，则选择单纯多个支架叠加治疗或者多个支架并少量弹簧圈栓塞治疗;对PICA型夹层动脉瘤不能行支架置入术者在行闭塞试验后，使用弹簧圈闭塞近端椎动脉。

1.3.4 术后处理 有脑积水的患者行脑室外引流术，无脑积水的常规行腰大池血性脑脊液引流术。所有患者持续使用尼莫同，足量补液等抗血管痉挛，置入支架的患者继续服用阿司匹林(100 mg/d)和硫酸氢氯吡格雷片(75 mg/d)，及时监测凝血谱。3个月后单用阿司匹林(100 mg/d)，6个月后根据患者情况决定是否停用。

1.3.5 随访 患者出院后每月门诊复查，未来复查者电话随访。3个月GOS评分了解康复情况，3个月后复查MRA，6个月、1年、2年复查脑血管造影。

2 结果

2.1 支架结合弹簧圈闭塞术或单纯支架置入术 本组患者支架置入术共6例，术后均恢复良好。其中急诊支架置入术5例，限期支架置入术1例。根据夹层动脉瘤形态，单支架结合弹簧圈栓塞1例，双支架结合弹簧圈栓塞3例，四支架结合少量弹簧圈1例，单纯双支架置入1例。除四支架这例患者外，余5例患者术后即刻造影显示动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅，术中未发生出血和梗塞。根据PICA和夹层动脉瘤关系，2例PICA从动脉瘤瘤体内发出的患者，1例单纯放置双支架，另1例放置2枚弹簧圈后叠加4个支架;放置4支架的患者即刻造影显示动脉瘤还有显影，但瘤腔内造影剂滞留明显，患者痊愈出院。3例双支架患者放置少量弹簧圈，打开支架后，在支架内腔内再放置1个直径大于或等于第一个支架的支架(图1);术后即刻造影显示动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅，患者恢复良好;半年后造影显示动脉瘤依然不显影，载瘤动脉通畅。1例支架结合弹簧圈致密栓塞患者，术后2 d和7 d发生2次颅内不同位置脑出血，调整抗血小板药物剂量后无再出血，术后2年内多次全脑DSA复查，未见动脉瘤复发(图2)。

图1 双支架结合少量弹簧圈栓塞夹层动脉瘤Fig.1 Double stents with a few coils to embolize vertebral dissecting aneurysms

图2 双支架结合弹簧圈治疗夹层动脉瘤术后出血的处理Fig.2 Management of post-operative hemorrhage after double stents with coiling

2.2 单纯弹簧圈闭塞术 本组患者闭塞动脉瘤和载瘤动脉共15例，近端载瘤动脉闭塞1例。其中，急诊闭塞治疗12例，限期闭塞治疗4例。1例PICA型患者造影发现严重血管痉挛，无法支架置入术，只好弹簧圈闭塞近端椎动脉;其余15例不管是PICA前型还是PICA后型，均使用弹簧圈闭塞动脉瘤以及闭塞载瘤动脉。本组患者术中未发生出血和梗塞，但有1例高龄Ⅳ级伴脑室积血的患者，术后立刻行脑室外引流术，由于病情加重家属放弃治疗;有2例患者术后遗留后组颅神经麻痹，其中1例3个月后随访仍有喝水呛咳;其余患者恢复良好，动脉瘤未见复发。

2.3 术后治疗和随访 22例患者中6例行脑室外引流，7 d后改为腰大池引流术，其余患者术后行腰大池引流10 d左右;5例行脑室-腹腔分流术。术后常规使用扩容抗血管痉挛治疗，3个月后GOS预后评分，20例恢复良好，未发生梗塞和再出血。22例患者出院后14例行DSA复查，3例支架置入的无复发，11例动脉瘤和载瘤动脉闭塞的无再通，除1例闭塞载瘤动脉的动脉瘤明显变小外，其余动脉瘤均不显影。

3 讨论

3.1 破裂椎动脉夹层动脉瘤介入手术的时机破裂椎动脉夹层动脉瘤是否早期治疗还存争议，特别是支架置入手术。本组22例患者中17例实施急诊手术，术中未见出血和梗塞。同期有2例破裂夹层动脉瘤患者，急诊拒绝手术治疗，而在保守治疗期间破裂死亡。故我们认为，一旦确诊椎动脉夹层动脉瘤破裂出血，应立即手术治疗，以防止动脉瘤再出血。而且早期治疗动脉瘤还可以尽早采取措施引流血性脑脊液，有效防治脑血管痉挛和脑积水。

3.2 破裂椎动脉夹层动脉瘤的介入手术方式介入栓塞治疗分闭塞血管方法和重建血管方法2种。颅内段椎动脉夹层动脉瘤好发于PICA起始附近，这可能与这段椎动脉的中层和外膜比较薄弱，特别是弹力层的变薄和消失有关。对于椎动脉夹层动脉瘤单纯采用栓塞动脉瘤常会复发甚至再出血［3］。所以我们认为，治疗椎动脉夹层动脉瘤在栓塞动脉瘤的同时也要闭塞血管，闭塞血管方法的原则是利用球囊和弹簧圈彻底闭塞夹层动脉瘤以及载瘤动脉。其特点是快捷安全，适合急诊治疗的快速填塞。本组共有15例患者实施了动脉瘤和载瘤动脉的闭塞术，除1例病情太重放弃治疗出院，2例术后出现后组颅神经麻痹症状外，12例患者均恢复良好，1例后组颅神经麻痹患者3个月后也康复正常。对于出血已经2～3 d的患者，治疗时常发现严重的血管痉挛，有些夹层动脉瘤影像学表现为严重节段性动脉腔不规则狭窄和珠线征样改变，没有适合的动脉直径和长径放置支架;有的病侧椎动脉太扭曲支架无法到位。一旦出现上述情况，笔者认为闭塞动脉瘤和载瘤动脉也许是个好的选择，因为为了支架到位而使用药物和机械扩张动脉，很可能引发脆弱的夹层动脉瘤再次出血［4］。本组1例PICA型夹层动脉瘤患者，同时伴有严重的血管痉挛，我们选择在C1段闭塞载瘤动脉，目的是阻断或逆转夹层内血流，去除刺激夹层生长或破裂的血流动力学因素，促进夹层闭塞或愈合;患者3个月后DSA显示夹层动脉瘤明显变小。有报道闭塞血管存在夹层再通的风险［5］，其再通机制可能是栓塞了假性夹层囊腔，受挤压的真性血管腔随着时问的推移而再通，或是由于夹层段栓塞不够致密彻底，导致夹层复发。本组随访至今未见再通复发患者，这可能与本组患者复查时间短有关，也可能与我们闭塞了较长的载瘤动脉有关。我们通常在球囊闭塞试验后，确认要闭塞的椎动脉没有脊髓前动脉以及PICA等重要分支动脉的发出，在闭塞夹层动脉瘤时故意闭塞稍长近端或者远端载瘤动脉(根据PICA位置)。但本组有2例患者闭塞后有后组颅神经麻痹，其中1例患者3个月后依然无好转，这可能与闭塞载瘤动脉有关。

应用支架辅助弹簧圈治疗夹层动脉瘤，闭塞动脉瘤最好的材料是弹簧圈［6］，而椎动脉夹层动脉瘤常常表现为宽颈和梭形动脉瘤，利用支架塑造一个动脉瘤颈，然后使用弹簧圈栓塞动脉瘤，既保留了载瘤动脉又栓塞了动脉瘤，而且有利于夹层的修复。有研究者［7］认为，支架辅助弹簧圈栓塞保留了载瘤动脉，术后不增加对侧椎动脉负荷，从理论上讲降低了术后发生对侧椎动脉夹层的危险。同时，由于保留了载瘤动脉，对侧支循环不足、双侧夹层、夹层累及基底动脉以及局部有蛛网膜下腔出血较多。对于术后脑血管痉挛严重的病例，免除了闭塞主干血管而降低脑组织缺血的危险，扩大了治疗的适应证。本组使用支架治疗共6例，5例为急诊状态下使用，没有发生术中出血和梗塞。我们的体会是，比起单纯闭塞血管，放置支架可能需要承担更多的风险，但保留了血管，对患者不管是近期还是远期都是有利的。是否使用支架治疗破裂的夹层动脉瘤，与夹层的形态有关，对于不规则瘤样扩张的患者和同侧PICA型的夹层动脉瘤的患者适合支架置入;当然和患者的血管条件，是否有严重的血管痉挛也有关系。本组患者有放1个支架结合弹簧圈致密栓塞动脉瘤的，有放多个支架结合少量弹簧圈栓塞的，也有单纯使用支架的，从当时即刻的图像和目前的影像学随访来看，效果都是不错的。Zenteno等报道［8］单用支架治疗破裂椎动脉夹层动脉瘤，并取得了很好的疗效。还有学者研究表明，在体外实验中支架能改变动脉瘤内的血流，使得动脉瘤内血流淤滞并减慢在动脉瘤内的涡流运动，从而闭塞动脉瘤［9］。动物实验证实［10］支架能改变动脉瘤内血流方向，导致血栓形成闭塞动脉瘤，而支架表面能诱导新生内皮细胞生长，覆盖整个动脉瘤颈，达到治愈动脉瘤的目的。而椎动脉夹层动脉瘤瘤壁很薄，非常脆弱，使用弹簧圈可能导致出血，在尽可能保留载瘤动脉的原则下选择单纯支架治疗［8］。本组1例单纯使用双支架治疗夹层动脉瘤，即刻造影动脉瘤不显影，3个月后影像学随访未见复发，现在还在密切随访中。

然而，使用支架结合弹簧圈治疗动脉瘤也有再通的报道［7］，其可能的原因是支架未能覆盖夹层全长。使用双个支架治疗可以避免这样问题的发生，同时双支架网孔明显缩小，更有利于动脉瘤内血栓形成和新生内皮细胞的生长［10-11］。本组患者有6例实施了支架治疗，4例是2个支架，1例是4个支架，大多数放了弹簧圈。随访至今患者没有出血和梗塞，3例影像学随访动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅。我们体会在使用2个支架时，可以疏松放置弹簧圈，既安全也不会闭塞重要穿支动脉，也利于动脉瘤腔内的血栓形成。

再者，目前国内还没有能准确监测血小板功能的仪器和方法，不能个体化针对性使用抗血小板药物，使用支架治疗个别患者还是有出血和梗塞的危险。本组的1例患者，当时使用双个支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤，术中没有出血和梗塞，术后同时应用阿司匹林300mg和硫酸氢氯吡格雷片75 mg抗凝，并加用低分子肝素钙针0.4 mg皮下注射。患者术后第2天再次出血，表现为蛛网膜下腔出血及脑积水。立刻停用速碧林针、阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片，行脑室外引流术。病情稳定3 d后改用阿司匹林100 mg加硫酸氢氯吡格雷片75 mg，7 d后再次出血，表现为颅内多发小血肿，再次调整为单用阿司匹林300 mg，无再出血，康复后2年内已经4次复查脑DSA，夹层动脉瘤均不显影而载瘤动脉通畅，说明当时的颅内出血和抗血小板药物有关而与支架治疗方式无关。后期我们不再术后应用低分子肝素钙针，并改用术后阿司匹林剂量100 mg和硫酸氢氯吡格雷片75 mg，无再发生脑出血情况。另外，支架治疗也要受患者的血管条件和经济条件的限制，并不是每个椎动脉夹层动脉瘤在急诊状态下都适合支架治疗。

总之，血管内治疗急诊状态下的椎动脉夹层动脉瘤是安全可靠的，要根据具体的情况决定手术方式，而双支架结合弹簧圈治疗是首选的治疗方式。本组病例数较少、随访时间较短，还需更多的病例和时间验证。

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