内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗消化道病变

方志恒，汪全红，钟 萍，黄景山，王贵和，夏 飞

安徽省铜陵市人民医院1.胃肠外科;2.内镜中心，安徽 铜陵 244000

内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)的基础上发展起来的新技术。该方法具有创伤小、治疗成本低的特点，其疗效与外科手术相当，可完整地切除大块病变用于病理学检查，充分体现了内镜手术治疗微创的优越性。但ESD切除范围较大，耗时，治疗过程中出现并发症的概率也较EMR高，文献报道达10% ～30%［1-3］，限制了其推广应用。我们自2009年11月始开展ESD手术治疗消化道病变，到目前为止共完成治疗29例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年11月－2011年12月，我院通过胃肠镜检查发现了消化道病变患者29例，31块病变，其中男16例，女13例;最小年龄39岁，最大年龄70岁，平均(51±3.5)岁。经病理活检发现，病灶类型包括广基的中重度不典型增生、增生性息肉、绒毛状腺瘤、管状腺瘤、高级(或低级)上皮样瘤变等;超声内镜检查确定这些病变的深度局限于黏膜层和黏膜下层。

1.2 方法

1.2.1 器械:Olympus GIF-Q260-J胃镜、OlympusGFUM2000超声内镜系统、Olympus D-201-11804透明帽、OlympusNM-200L-0432注射针、Olympus FD-410LR热活检钳、Olympus HX-110LR止血夹、ERBE ICC 200高频电切装置和ERBE APC 300亚离子凝固器、Olympus钩形电刀(hooking knife)、IT刀(insula-tion-tipped knife)。

1.2.2 术前准备:所有患者都接受血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸片等常规检查。食管及胃部病变的患者采用气管插管下全身静脉麻醉，术前肌肉注射654210 mg;结肠、直肠病变的患者无须麻醉。

1.2.3 ESD操作方法:对于食管黏膜病变患者，用卢戈氏碘液喷洒确定病变范围;0.2%亚甲蓝染色用于确定胃及大肠黏膜病变者中的病变范围;采用超声内镜确定黏膜下病变的深度及范围。ESD包括如下5个步骤(见图1):① 标记:用氩离子凝固器(APC)在病灶周围进行电凝标记(输出功率20～30 W，间隔2～3 mm)，黏膜病变在病灶边缘外侧5 mm处，黏膜下病灶紧靠病灶边缘。②黏膜下注射:将混合溶液(0.5 mL亚甲蓝注射液、1 mL肾上腺素、100 mL生理盐水)注射于病灶边缘标记点外侧，至病灶明显抬起。③病灶环切:钩形电刀沿病灶边缘标记点切开病灶外侧缘黏膜(Enddo-cut模式，effect3，输出功率60 ～80 W)，一般首先切开病灶的远侧端(对于黏膜下病变则从一侧切开至暴露肿瘤组织)。④黏膜剥离:借助透明帽，术中反复黏膜下注射以维持病灶的充分抬举，根据情况采用钩形电刀或IT刀将病灶从黏膜下层进行剥离(Enddo-cut模式，effect3，输出功率60～80 W)，直至完整剥离病变组织。对于黏膜下病变则沿瘤体边缘逐步剥离，直至完全分离肿瘤，过程中避免伤及瘤体。⑤ 创面处理:对ESD治疗创面上所有可见血管进行预防性止血处理，在小血管或可能发生渗血部位以氩气刀或热活检钳处理，较大裸露血管以金属夹夹闭。部分创面以金属夹缝合。胃部病变切除后创面较大、较深，钛夹不易缝合的病例，常规放置胃管减压。

1.2.4 术后处理:标本用大头针固定四周，测量病灶最大长径和与之垂直的短径，4%甲醛固定后送病理检查，对于黏膜病变行2 mm厚连续切片，确定病变性质及病灶边缘和基底有无病变累及，对于病理诊断为早期癌的病变进一步观察有无脉管累及，如发生脉管累及，则追加外科手术。上消化道的病例术后第1天禁食，常规补液使用质子泵抑制剂、止血药物，观察有无皮下气肿、有无消化道出血及腹胀腹痛情况。术后第2天如无出血、腹痛，可进流质。术后第3天进软食、凉食。出院后每日服用质子泵抑制剂和黏膜保护剂约2个月，直至创面愈合;直肠及乙状结肠的病例术后当天禁食，术后第1天开始流质无渣饮食，术后第4天开始半流质少渣饮食，10天后正常饮食。所有患者术后1、6及12个月复查胃镜或肠镜，观察创面愈合情况，病变有无残留和复发。

2 结果

2.1 内镜下手术情况 29例患者均成功完成内镜下黏膜剥离术，完整切除病变。切除标本病理诊断显示:食管中重度不典型增生1例，高级别上皮内瘤变2例;胃14例共15块病变，其中增生性息肉11块，异位胰腺2块，中重度不典型增生2块;直肠及乙状结肠12例共13块病变，增生性息肉5块，类癌1块，早癌2块，管状腺瘤3块，绒毛状腺瘤2块。病灶直径1.0～4.0 cm，平均2.5 cm。

2.2 并发症及治疗 术中出血2例，1例术中因创面小动脉出血，内镜下用钛夹夹闭血管止血。另1例胃窦异位胰腺，肿块切除后，胃壁黏膜下血管回缩出血，形成胃黏膜下血肿并不断增大，及时中转开腹手术行胃窦切除术。术后出血1例，直肠管状腺瘤ESD术后6天(已出院)突然大量便血，来院后急诊行内镜下钛夹止血成功。术中发现肠壁穿孔1例，直肠上端巨大扁平绒毛状腺瘤行ESD整块切除后，创面中间可见肠壁外脂肪组织考虑穿孔，用钛夹不易封闭遂中转开腹手术行肠壁修补术。1例乙状结肠病变术前病理诊断为腺瘤，ESD术中切下的标本基底部质地较硬，行快速冰冻切片检查报告为早癌，家属坚决要求中转开腹行乙状结肠切除术。另1例术后病理报告直肠早癌的患者，应患者及家属要求，于 ESD术后第4天行Dixon术。

2.3 预后 29例患者均痊愈出院，无1例留下后遗症，平均住院时间5 d。随访2～27个月未见复发。

3 讨论

随着内镜技术的发展，内镜下切除消化道隆起性病变、癌前病变、甚至早癌已经成为主要的治疗手段。传统的EMR方法是通过黏膜下注射，然后用圈套器圈套分块切除，EMR对于局限于黏膜内的带蒂的消化道肿瘤效果好，但不易完全切除扁平病灶，易复发。ESD技术由Hosokawa发明，最初用于早期胃癌的内镜下治疗［4］，近年来，该技术的适应证不断扩大。与EMR技术相比，ESD有以下优点:① 可一次性切除范围更大的病变，送检完整的病理组织，可准确评价有无肿瘤残留，本组90%的病变＞2 cm，最大病变直径约4 cm，位于直肠，为扁平型绒毛状腺瘤;②起源于黏膜下层及固有肌层的病变亦可切除，本组有2例胃异位胰腺起源于黏膜肌层。③ 即使对于溃疡型病变或有疤痕的病变及EMR术后复发的病变亦能做到整块切除［5］。

ESD难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡及有无瘢痕形成等有关。位于胃底部、中上部胃体大弯侧、幽门、距肛门＜5 cm部位的病变有时可能操作比较困难，而病灶位于胃窦、胃体中部小弯、胃体下部后壁时，操作则相对较为容易。对直肠低位病变的ESD，本组采用胃镜在直肠内倒镜进行操作，取得良好的效果，ESD操作的过程中应及时反复行黏膜下注射以维持病灶的充分抬举。

ESD的主要并发症之一是出血，发生出血与病变部位、性质及操作方法有关。一般黏膜内病变ESD发生内镜下不能控制的出血较少，侵及黏膜下层及黏膜肌层病变的ESD易发生内镜下难以控制的出血，尤其是异位胰腺往往有一支滋养血管切断后易出血。本组第1例胃窦异位胰腺在剥离的过程中滋养血管切断后缩入黏膜下层出血，开始未发现，病变切除后见胃窦形成一个黏膜下血肿，并逐渐增大，被迫中转开腹行胃窦切除术。第2例胃窦异位胰腺在ESD术中首先将病变表面的黏膜切除范围扩大，在剥离异位胰腺时滋养血管出血不会缩入黏膜下层，用热活检钳可轻松止血，顺利完成手术。本组1例直肠管状腺瘤的患者ESD术后第6天(已出院)出血，行内镜下钛夹止血成功。

图1 ESD的操作过程 A:胃窦隆起性病变;B:超声内镜提示起源于黏膜内病变;C:APC在肿块边缘标记;D:行肿块黏膜下注射后;E:钩刀行肿块边缘切开;F:肿块边缘切后;G:IT刀行黏膜下剥离;H:肿块剥离后创面;I:热活检钳行创面血管电凝;J:钛夹闭合创面;K:切下的标本Fig 1 Procedure of ESD A:Gastric antral eminence lesion;B:Endoscopic ultrasound detected the lesion originates in the mucosa;C:Marked the border of the tumor with APC;D:After submucosal injections along the tumor;E:Circumferential incision with the hook knife;F:After the incision of the tumor border;G:Submucosal dissection with IT knife，IT=insulation-tipped;H:The ulcer after dissection;I:Wound vascular electrocoagulation with the hot biopsy forcep;J:Closed wound with the titanium clip;K:Resected specimen

穿孔为ESD另一主要并发症，文献报道食管ESD合并穿孔达到 3.9%［6］，胃 ESD合并穿孔达到3.56%［7］，十二指肠 ESD 合并穿孔达到 22.22%［8］。本组食管及胃ESD无发生穿孔的病例，1例直肠上端巨大扁平绒毛状腺瘤行ESD整块切除后，创面中间见肠壁外脂肪组织考虑穿孔，用钛夹不易封闭遂中转开腹手术行肠壁修补术。文献［9］报道食管及胃发生穿孔时，大多可通过内镜下钛夹夹闭穿孔部位，行保守治疗多能治愈。

ESD术中怀疑病灶已恶变，笔者认为应将切下病变及时作快速冰冻切片检查，如切缘阳性，应即时行外科手术根治。切缘阴性，可观察随访，但要尊重患者及家属的意见。本组1例乙状结肠病变术中快速冰冻切片检查报告为早癌，家属坚持要求中转手术，另1例术后病理报告直肠早癌，应病人及家属要求，于ESD术后第4天行Dixon术。

ESD在胃肠道早期肿瘤的治疗上具有很多优点，有条件的医院消化内、外科医师应关注并开展这一技术。ESD要严格掌握适应证，尽量避免及减少ESD并发症的发生，在出现并发症时应及时、正确地处理。术前应充分与患者及家属沟通，让其了解ESD治疗的优点及有可能发生的并发症，有随时中转开腹手术的可能，避免不必要医疗纠纷。

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