临床护理路径在慢性心力衰竭患者中的应用

裴利敏 李志梅 马燕霞 刘丽军 信栓力 常 超 李 琴 赵秀峰 韩丽英

河北省邯郸市第一医院心内科 邯郸市心血管病研究所，河北邯郸 056002

临床路径（clinical pathway）是指针对某一疾病建立的一套标准治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循征医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。临床护理路径是指最佳的护理过程，是根据某种疾病制订的一种护理模式，按照临床护理路径进行的顺序性和时间性的干预。采用临床护理路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院或者不同护理组个人间出现不同的护理方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等的可评估性[1-2]。根据卫生部制订下发的临床护理路径，我院开展了病种临床护理路径管理工作，在医院临床护理路径管理委员会和临床护理路径指导评价小组的指导与监督下，我科成立了临床护理路径小组，实行科护士长负责制，通过设立并制订对某个可预测治疗结果或某项临床症状的特殊文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范，提高医疗执行效率，降低成本，提高医疗护理质量。在临床护理路径实施之前我院多次举办培训会，通过沟通协调以达成共识，我科于2011年开始对慢性心力衰竭的住院患者运用临床护理路径管理并观察其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年2～12月的于我院住院的慢性心力衰竭（简称慢性心衰）患者80例，随机分为实验组和对照组，各40例。实验组男23例，女 17例，年龄 55～73岁，平均（63.0±2.3）岁。对照组男25例，女 15例，年龄 53～71岁，平均（62.0±2.5）岁。两组在年龄、性别及临床基线资料方面差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。 见表1。

1.2 诊断标准

慢性心衰诊断标准为①临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）；②体征：肺部干、湿性啰音；③辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据，B型脑钠肽增高。排除标准：风湿性心脏瓣膜病、急慢性感染、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、脑血管、外周血管疾病及服用维生素类药物、雌激素缺乏者均不纳入研究范围。

表1 两组临床基线特征比较

1.3 方法

1.3.1 实验组 患者自入院后按照制订的临床护理路径图进行护理管理、护理安排。具体方法：对入院患者首先进行诊断，第一诊断必须符合慢性心衰的诊断标准。入选患者由责任护士进行入院介绍、评估，解释临床护理路径的内容和作用，取得患者的谅解与合作，然后按照住院时间从以下几个方面进行诊治管理：主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、病情变异记录等，并在慢性心衰临床护理路径表单上对患者需要的、已执行的内容打勾并签名，对患者病情、心理承受力、家庭及文化背景等方面进行客观的评估，落实具体措施，以达到规范护理的要求。标准住院日为7～10 d。见表2。

表2 实验组患者健康教育情况

1.3.2 对照组 采用常规治疗及护理管理的方法，对患者进行常规的健康教育：①根据心功能情况合理安排休息，限制活动，心功能Ⅳ级者绝对卧床休息；②给予低盐低脂、富含维生素和优质蛋白、易消化的饮食，严格控制液体的摄入量；③给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节氧流量；④遵医嘱给予药物，注意观察药物的疗效及不良反应；⑤准确记录出入量，定期测量体重。

1.4 临床效果评价

采用自行设计的健康知识掌握情况问卷，由护士长对出院前患者进行测试，100分为满分，85分为达标。入院介绍由办公护士执行，入院时填写健康教育路径表；入院评估由主管医生执行，讲解各种检查的必要性并使其顺利执行；在院期间具体健康教育内容、饮食、用药、运动、生活指导均由责任护士执行。采用我科自制的住院患者满意度调查表在出院前对患者进行问卷调查。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.5统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者健康教育达标情况及依从性比较

实验组健康教育达标情况和依从性显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者健康教育达标情况及依从性比较（例）

2.2 两组患者住院情况比较

实验组与对照组相比，住院费用及住院时间均较少，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），实验组较优。见表3。

表3 两组患者住院情况比较（±s）

表3 两组患者住院情况比较（±s）

组别 例数 住院时间（d） 住院费用（元）实验组对照组40 40 t值 P值9.57±3.24 11.35±4.35 7.08＜0.05 6 875.45±543.78 6 989.75±551.64 56.05＜0.01

2.3 两组患者满意度及慢性心衰知识情况掌握情况比较

与对照组比较，实验组满意度及对慢性心衰知识的掌握程度较好，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者满意度及慢性心衰知识情况掌握情况比较

3 讨论

临床路径是上世纪70年代在美国发展起来的一种新治疗模式，在国外取得了提高医疗效率、降低医疗费用的效果。随着国内社会的发展，患者对医疗消费的观念也发生了很大变化，患者的舒适度和满意度逐渐成为衡量医疗质量的重要标准之一。在这样的大背景下，国内部分大型医院开始逐步探索开展临床路径治疗模式。有资料证明：临床路径可以确保医疗质量，控制医疗成本，更好地沟通医患关系，协调病患。家属和医疗团队相互沟通，及时纠正不必要的变异，路径完成后，组织内成员再根据临床护理路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量，同时最大程度降低医疗风险，增加病患舒适度、满意度，使医疗资源得到更好的利用，避免医疗纠纷的发生[2]。

慢性心衰的传统护理路径，即每个护师的个人路径，不同地区、医院，护理组可能采用不同的护理方案。采用临床护理路径后比传统治疗管理更具实用性、科学性[3]。慢性心衰的临床护理路径能够缩短心衰患者的平均住院日，从而增加床病周转次数，提高床位使用效率，同时显著降低患者的住院费用，增加患者的服务满意度，达到保护医患双方应有利益的目的[4]。无论从提高医疗质量，还是降低医疗费用上，均表现出其良好的作用。本组结果显示，实验组患者健康达标情况、满意度与对照组比较差异显著，临床护理路径实施效果明显好于常规的护理方法（P＜0.05）。因此，慢性心衰临床护理路径这一先进的管理模式，必定会受到越来越多医院管理者和医护人员的青睐。但是临床护理路径不是一种行为标准，其结果是建立一套标准化护理模式，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用[5]。

总之，对慢性心衰患者实施临床护理路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展，调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的护理手段与最优化的护理方案。实施临床护理路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少护理过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床护理的风险控制；缩短住院周期，减低费用。实施临床护理路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善患者教育，提高患者及家属参与护理过程的主动性也是实施临床护理路径的内容[6]。

[1]贾伟平，刘香菊.临床护理路径在急性心肌梗死患者健康教育中的对比探讨[J].护理实践与研究，2009，6（11）：99-101.

[2]Hofmann PA.Critical path method：an important tool for coordinating clinical care[J].Jt Comm J Qual Improv，1993，19（7）：235-246.

[3]Thomas R，Gadacz MD.General surgical clinical pathways：an introduction[J].The American Surgeon，1997，63（1）：107-110.

[4]Phei LC，Shih TH，Ming L，et al.Use of the tran surethral prostatectomyclinicalpathtomonitorhealthoutcomes[J].TheJournalofUrology，1997，157（1）：177-183.

[5]Mark L，Soo CC，Ron C，et al.Effect of a clinical pathway to reduce hospitalizations in nursing home residents with pneumonia：a randomized controlled trial[J].JAMA，2006，295（21）：2503-2510.

[6]袁剑云，英立平.临床路径实施手册[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，2002：5-8.