低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼椎管内阻滞用于分娩镇痛的效果观察

高秀梅 王会芝 刘佩玲

首都医科大学大兴医院麻醉科，北京 102600

分娩期的产痛从第一产程潜伏期开始，随产程进展逐渐加重，到胎儿娩出时达到高峰，其程度接近三度烧伤患者疼痛，对母婴均有不良影响。为了提高分娩镇痛效果，尽可能地减轻母婴不良反应的发生，本研究采用低浓度罗哌卡因联合小剂量舒芬太尼椎管内麻醉，旨在探讨其分娩镇痛的临床效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级足月妊娠、头位单胎、无椎管内麻醉禁忌证、且自愿要求分娩镇痛的初产妇60例，经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意协议书。随机分为三组：硬膜外阻滞组（CEA组）、腰硬联合阻滞组（CSEA组）和对照组（C组），每组20例，三组产妇的年龄、身高、孕龄、体质量、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 镇痛方法

三组产妇进入活跃期，宫缩规律且宫口开至2～3 cm时，宫缩间歇时，产妇取右侧卧位，取L2～3间隙行椎管内穿刺。CEA组：硬膜外穿刺成功后向头端置入硬膜外导管4 cm，平卧后注入1.5%利多卡因3～5 mL试验量，观察5 min后用针刺法测试麻醉平面并排除全脊髓麻醉和局麻药中毒现象。CSEA组：硬膜外穿刺成功后经针内针行蛛网膜下腔穿刺，蛛网膜下腔注入0.33%罗哌卡因2～3 mg，硬膜外向上置管4 cm备用。两组麻醉平面达到T10以下较稳定时接硬膜外自控镇痛泵（PCEA），型号：AM3400，韩国 ACEMEDICAL CO。泵注药物为0.09%罗哌卡因100 mL（AstraZeneca公司，批号NE1905）+0.25 μg/mL的舒芬太尼（荷兰 EuroCept B.V生产，批号 101082），设置为背景量 5～7 mL/h，PCA 剂量 3 mL，间隔时间15 min，CEA组冲击量4～6 mL，宫口开全时均停止PCEA。当胎儿娩出后可再次用药，以利于产道检查及会阴切口缝合，分娩结束后拔出硬膜外导管。镇痛开始前常规开放静脉滴注乳酸林格溶液，并鼻导管吸氧2 L/min。C组按产科常规处理，不给任何镇痛药物。

表1 三组一般资料比较（±s）

表1 三组一般资料比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） 身高（cm） 孕龄（周） 体质量（kg） ASA分级C组CEA组CSEA组20 20 20 25.30±2.25 25.50±2.11 25.75±2.05 159.55±3.20 160.25±2.61 159.20±3.28 37.62±1.12 38.45±1.36 38.51±1.05 79.45±6.29 76.40±8.99 77.75±7.01Ⅰ～Ⅱ级Ⅰ～Ⅱ级Ⅰ～Ⅱ级

表2 三组产妇疼痛程度VAS评分（±s，分）

表2 三组产妇疼痛程度VAS评分（±s，分）

注：与C组比较，**P＜0.01；与CEA组比较，△P＜0.05

组别 例数 镇痛前 10 min 15 min 30 min 60 min 宫口开全时C组CEA组CSEA组20 20 20 8.00±0.97 8.10±1.07 8.05±0.99 8.00±0.86 3.40±0.60**2.50±0.51**△7.80±0.70 2.55±0.60**1.95±0.56**△7.90±0.79 1.85±0.59**1.75±0.64**7.80±0.77 1.85±0.67**1.80±0.62**7.75±0.72 1.93±0.72**1.90±0.64**

1.3 观察项目及判定标准

①镇痛效果：采用视觉模拟评分法（VAS），分别于镇痛前及鞘内给药后的起效时间、10、15、30、60 min及宫口开全时观察并记录产妇的VAS评分（0～10分）：0分为无疼痛；＜3分为效果良好；3～4分为基本满意；≥5分为差；10分：最痛。②下肢肌力：采用Bromage评分测定：0分双侧腿能抬高；1分能弯曲髋膝关节；2分仅能弯曲膝关节；3分仅能弯曲踝关节或活动足部；4分足部完全不能活动。③产程情况、分娩方式及胎儿娩出后1、5 min新生儿Apgar评分。

1.4 统计学方法

所有数据均用SPSS 17.0统计软件包进行处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间的比较采用方差分析，两两比较采用最小显著差t检验（LSD-t），对计数资料使用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组镇痛效果比较

三组产妇在分娩镇痛前均感到重度疼痛，VAS评分分别为（8.00±0.97）、（8.10±1.07）、（8.05±0.99）分，差异无统计学意义（P＞0.05）；镇痛组CEA、CESA用药后较C组各时段比较VAS评分明显降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；CSEA组镇痛起效时间 [（44.15±8.61）s]明显快于 CEA组[（206.65±35.88）s]；CESA 组镇痛后 10、15 min 时段 VAS 评分为（2.50±0.51）、（1.95±0.56）分明显低于 CEA 组[（3.40±0.60）、（2.55±0.60）分]，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；镇痛 30 min后至宫口开全两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 三组运动能力比较

用药后CSEA组产妇2例、CEA组1例下肢运动神经有轻微阻滞，Bromage评分为1分，三组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

2.3 三组产程时间、分娩方式及新生儿Apgar评分比较

三组产妇的产程时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；三组产妇的分娩方式比较，CSEA组2例、CEA组1例用吸引器助产分娩，无一例剖宫产；C组有2例剖宫产，高于CSEA和CEA镇痛组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。三组新生儿 1 min和 5 min Apgar评分：C组（9.20±0.69） 分与（9.90±0.31）分，CEA 组（9.15±0.81）分与（9.85±0.37）分，CSEA组（9.10±0.79）分与（9.80±0.41）分，三组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表3。

表3 三组产程时间、分娩方式及新生儿Apgar评分比较（±s）

表3 三组产程时间、分娩方式及新生儿Apgar评分比较（±s）

组别 例数 第一产程（h）第二产程（h）助产（例）剖宫产（例）Apgar评分（分）1 min 5 min C组CEA组CSEA组20 20 20 4.12±1.26 3.90±1.36 3.83±1.28 0.91±0.40 0.87±0.33 0.82±0.28 112 200 9.20±0.69 9.15±0.81 9.10±0.79 9.90±0.31 9.85±0.37 9.80±0.41

3 讨论

分娩过程子宫阵发性收缩及胎儿娩出，损伤了子宫及阴道组织，刺激其中的神经末梢产生冲动，沿腰骶丛神经，经脊髓传至大脑感受中枢，从而使产妇有剧烈疼痛的感受，即所谓“产痛”。产痛不但给分娩妇女带来了精神上的痛苦，而且使部分产妇感到恐惧与忧虑，丧失了分娩的信心，这也是目前剖宫产率逐年升高的原因之一。相对于顺娩而言，剖宫产对母体伤害明显较大，术后恢复较慢。

如何使产妇清醒、无痛苦地分娩已成为广大医务工作者孜孜以求的目标。基于此，本研究采用持续泵注法注入低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼来进行临床分娩镇痛。罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局麻药，具有较低的心血管毒性和感觉、运动阻滞分离的特点，从而使该药较布比卡因表现出更多的优越性，特别是用于分娩镇痛和术后镇痛效果更佳[1]。舒芬太尼因其脂溶性高，与阿片受体的亲和力比芬太尼强7～10倍，因而起效迅速，血流动力学稳定[2]，临床使用效果优于芬太尼，国内外业已广泛应用于腰硬联合阻滞分娩镇痛。两药联合使用不仅可以达到更好的阻滞效果，而且基本不影响血流动力学，迅速起到镇痛的作用[3]。文献报道镇痛药的浓度多采用0.100%～0.125%罗哌卡因[4-5]+0.5μg/mL舒芬太尼[4]。Hodgson等[6]研究结果也表明，与布比卡因比较，罗哌卡因同样可以达到令人满意的分娩镇痛效果，但浓度高时也会出现头晕、皮肤瘙痒、尿潴留及双下肢麻木等不良反应。为了更好地减少不良反应，提高母婴安全性，本研究采用了比文献更低的局麻药浓度0.9%罗哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼CSEA和CEA分娩镇痛，与未采取任何分娩镇痛措施组（C组）比较，整个分娩过程VAS评分明显低于C组（P＜0.01），结果提示，CEA组和CSEA组均能提供满意的分娩镇痛效果。

本研究同时对CEA和CSEA的镇痛效果进行组间比较：CSEA组镇痛起效时间及镇痛效果优于CEA组，研究结果与文献报道一致[7-8]。而且对产妇及新生儿的影响与持续硬膜外麻醉组相似（P＞0.05）。研究结果表明，CSEA组镇痛起效快，效果显著，平面持续稳定，运动神经阻滞轻微，产妇满意度高于CEA组，因此，对于疼痛剧烈需要快速镇痛的产妇更有优势。此外，本研究PCEA设置合适的锁定时间及背景输注量，全程监护生命体征及胎心变化，结果表明，产程中镇痛效果明显，产妇的满意度也得以提高。

综上所述，低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于CEA与CSEA分娩镇痛均能有效缓解产妇疼痛，不影响宫缩和产妇运动，产妇清醒，可主动参与生产过程。尤其CSEA具有起效快、镇痛确切、无明显的运动神经阻滞及其他不良反应，对母婴影响小，必要时还能够满足手术需要，值得临床推广应用。

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