重症监护病房多重耐药铜绿假单胞菌感染的耐药性分析

陈名霞

东南大学附属南京江北人民医院检验科，江苏南京 210000

铜绿假单胞菌属于革兰阴性杆菌，是常见的非发酵条件致病菌之一，常引起呼吸道、泌尿道、烧伤感染等多种疾病[1]，也是ICU感染常见的病原菌。随着广谱抗生素的广泛应用，医院获得性铜绿假单胞菌较社区分离株有较高的耐药性，常显示多重耐药[2]。多重耐药甚至泛耐药铜绿假单胞菌的逐渐增多，给临床治疗带来了极大的困难。本研究回顾性分析了我院ICU 2008年1月～2011年12月铜绿假单胞菌感染的耐药性，以期为临床预防及治疗铜绿假单胞菌感染提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

选择2008年1月～2011年12月我院诊断为医院感染的多重耐药铜绿假单胞菌患者64例，同一患者同一取材部位多次检测只计算首次分离株。

1.2 质控菌株

铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC25922，购自江苏省临床检验中心。

1.3 试剂

培养基：血培养基，由济南百博生物技术有限责任公司生产；MHA培养基，由康泰生物研究所生产。药敏纸片：多黏菌素 B（30 μg/片），由康泰生物研究所生产；头孢哌酮/舒巴坦（75、30μg/片），由北京天坛药物生物技术研究开发公司生产。

1.4 方法

1.4.1 标本采集 所有标本按照 《全国临床检验操作规程》第3版进行[3]。为排除正常菌群携带污染，痰液标本留取前需清洗咽喉，以无菌方式吸痰，且菌落计数＞104cfu/mL有诊断意义；尿液标本必须取中段尿于无菌杯中，且菌落计数＞104cfu/mL有诊断意义。

1.4.2 药敏试验 将涂片革兰染色阴性杆菌、氧化酶试验阳性的细菌接种于德国西门子公司生产的Microscan-autoscan半自动细菌鉴定系统鉴定菌株，以药敏分析系统微量稀释法检测药物敏感性。

1.4.3 补充药敏 MHA培养基生长，纸片扩散法，菌液浓度为0.5个麦氏浊度。

1.4.4 药敏试验标准 参照美国国家临床实验室标准委员会2009年版标准。

2 结果

2.1 多重耐药铜绿假单胞菌在各类标本中的分布情况

64例多重耐药铜绿假单胞菌有1例来自尿液，1例来自导管，其余均来自痰液。64例多重耐药铜绿假单胞菌在各类标本中的构成比见表1。

表1 多重耐药铜绿假单胞菌在标本中的分布情况（%）

2.2 药敏结果

2.2.1 多重耐药铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药情况64例多重耐药铜绿假单胞菌对青霉类、头孢类、β内酰胺酶/β内酰胺酶抑制剂和磺胺类药物耐药率均较高：氨苄青霉素/青霉烷砜、氨苄青霉素耐药率均为100%，哌拉西林耐药率为40.6%；头孢唑林、头孢西丁药耐药率均为100%，头孢噻肟耐药率为98.4%，头孢三嗪耐药率为90.6%，头孢吡肟耐药率为53.1%；阿莫西林/克拉维酸耐药率为100%，替卡西林/克拉维酸耐药率为46.8%；复方新诺明耐药率为89.1%。64例多重耐药铜绿假单胞菌对单环内酰胺类、青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、氟喹诺酮类药物耐药率均较低，其耐药率分别为氨曲南45.3%，亚胺培南32.8%，庆大霉素40.6%，丁胺卡那霉素32.8%，妥布霉素32.8%，左氟沙星25%，环丙沙星21.9%。64例多重耐药铜绿假单胞菌对20种常用抗菌药物的耐药情况见表2。

2.2.2 泛耐药菌株的检出情况 泛耐药菌株是指除黏菌素或多黏菌素B以外，对临床常用抗菌药物全部耐药的菌株[4]。本研究检出泛耐药铜绿单胞菌株8例，比例为12.5%，与刘东华[5]的研究相仿。补充药敏结果见表3。

3 讨论

ICU收治各种危重患者，从结果表1可以看出，我院ICU多重耐药铜绿假单胞菌感染以呼吸道居首，占96.8%（62/64）。分析原因可能是ICU患者多病情危重导致自主咳痰能力减弱甚至消失，许多患者需要建立人工气道和进行机械通气，人工气道的建立及机械通气破坏了机体呼吸系统自然防御屏障；此外，细菌还可能在插管的表面积聚，形成生物膜，保护其不受抗菌药物和宿主防御的作用。这些因素使铜绿假单胞菌致呼吸道感染的机会和耐药性大大增加[6]。建议临床医护人员采取有效的临床干预措施，以早期发现、及时控制该部位感染。

表2 64例多重耐药铜绿假单胞菌对20种常用抗菌药物的耐药率*

表3 8株泛耐药铜绿假单胞菌的补充药敏耐药率

从结果表2可以看出，本研究中检测出的铜绿假单胞菌均为多重耐药菌株。64例多重耐药铜绿假单胞菌对青霉素类、头孢类、β内酰胺酶/β内酰胺酶抑制剂和磺胺类药物耐药性均较高，氨苄青霉素/青霉烷砜、氨苄青霉素耐药率均为100.0%，哌拉西林为40.6%；头孢唑林、头孢西丁为100.0%，头孢噻肟为98.4%，头孢三嗪为90.6%，头孢吡肟为53.1%，头孢他啶为32.8%；阿莫西林/克拉维酸为100.0%，替卡西林/克拉维酸为46.8%，哌拉西林/他唑巴坦为29.7%；复方新诺明为89.1%。分析原因可能为铜绿假单胞菌对抗菌药物存在多种耐药机制[7-8]：细菌产生抗菌药物活性酶，如β-内酰胺酶、金属酶，使抗菌药物失效；细菌改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白（PBPs）、DNA旋转酶等结构发生改变，从而逃避抗菌药物作用；外膜通透性降低，如外膜微孔蛋白OprD2的缺乏或丧失，阻止抗菌药物进入细菌胞内起作用；生物膜形成。从结果表2还可以看出，多重耐药铜绿假单胞菌对单环内酰胺类、青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类和氟喹诺酮类较敏感，其耐药率分别为氨曲南45.3%，亚胺培南32.8%，庆大霉素40.6%，丁胺卡那霉素32.8%，妥布霉素32.8%，左氟沙星25.0%，环丙沙星21.9%。

另外，本研究中还检出8株泛耐药菌，检出率为12.5%（8/64）。对这8株泛耐药菌，笔者选择做头孢哌酮/舒巴坦和多黏菌素B的补充药敏。从表3可以看出，5例对头孢哌酮/舒巴坦耐药，耐药率为67.5%（5/8），而对多黏菌素b则均敏感，这也与国内报道相似[9]。多黏菌素B作为一种多肽类抗生素，具有表面活性，含有带阳电荷的游离氰基，能与革兰阴性杆菌细胞膜磷脂中带阴电荷的磷酸根结合，使细菌细胞膜面积扩大，通透性增加，细胞内的磷酸盐、核苷酸等成份外漏，导致细菌死亡，且多黏菌素对生长繁殖期和静止期的细菌都有效[9]。但国外已有有关铜绿假单胞菌对多黏菌素B敏感性降低的报道[10-11]，这可能与国内很多医院因为多黏菌素有较大毒性而慎用有关。对多重耐药铜绿假单胞菌的抗感染目前往往采用联合用药[12-13]。

综上所述，对于我院分离的多重耐药铜绿假单胞菌可以选择亚胺培南或者丁胺卡那霉素和左氟沙星或者环丙沙星联合用药，而对于泛耐药菌株则可以选择多黏菌素B抗感染。在重症监护病房的临床治疗中，应严格执行各种有创操作的无菌操作制度，尽量减少有创操作及治疗，机械通气患者应尽早脱机拔管，合理使用抗生素是预防及治疗重症监护病房的铜绿假单胞菌感染的重要措施。

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