术中限制性输液对术后康复的影响的Meta分析

叶 博 张国荣 曹 晨 魏 国

安徽医科大学空军总医院临床学院，北京 100142

近年来的临床观察发现，术中自由输液方法容易引起稀释性凝血功能障碍，使组织氧供减少，出血量增加，导致并发症发生率和死亡率升高[1]，因此认为围术期限制性输液有利于患者术后恢复，可减少术后并发症，改善患者预后[2-3]。但择期手术术中输液种类和输液量对患者术后康复的影响仍然存在争论，需要大规模的临床研究来阐明[4]。本研究对2011年6月以前发表的结直肠手术患者、胃肠道手术患者、膝关节成形术患者、严重颅脑外伤患者、血管外科手术以及预计术中出血量大于500 mL患者围术期控制输液与自由输液术后恢复的随机对照研究进行Meta分析，全面评价围术期限制输液与自由输液对患者术后恢复的影响，为围术期输液及容量控制提供偱证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索截至 2011年 6月 Medline、Cochrane图书馆、CBM、CNKI、中国生物医学文献数据库中关于围术期限制性输液与自由输液对患者术后恢复影响的文献，并辅以手工检索和参考文献回溯。中文检索词包括限制性输液、围术期输液、术后并发症、术后死亡率、术后胃肠功能、术后心功能， 英文检索词包括 “restrictive transfusion”、“fluid management”、 “preoperative”、 “postoperative morbidity”、 “intestinal function”。

1.2 文献纳入标准

①研究对象为择期手术患者；②试验设计为随机对照研究；③干预方式为各组单纯应用限制性输液（restrictive protocol group，RPG）或自由输液（liberal protocol group，LPG）一种方式，具体输液方案见表1，切皮后血流动力学变化按图1方案进行处理；④文献数据齐全，有具体病例数；⑤研究终点数据至少含有以下一项指标：术后并发症（包括术后切口感染、肺水肿、肺炎、胃肠功能紊乱及肾功能障碍）、术后死亡率、平均住院时间、留住ICU时间、术后肠功能恢复时间。

1.3 资料分析及质量评价

参照Jadad评分[6]标准选择高质量研究论文，主要从受试者分组是否真正随机、随机方式、分组隐藏方式、盲法、随访结果等指标对入选文献进行方法学质量评价。由两名评价员独立选择试验并提取资料，如遇不一致，通过讨论或第3位高年资研究人员解决。Jadad积分≥3分为高质量研究论文。

表1 自由输液组与限制输液组输液方案

图1 术中液体管理方案

1.4 数据提取

对各项研究提取作者、发表年份、各组研究例数、输液方案、终点指标数据资料。先由1名研究者进行数据提取，再由另1名研究者重新阅读文献进行核对，最后经讨论达成一致。

1.5 统计学方法

提取数据的计算和统计采用Cochrane协作网RevMan 4.2.10软件进行分析，用χ2检验进行临床异质性和方法学异质性检验，当异质性检验P＞0.05，采用固定效应模型分析；P≤0.05，采用随机效应模型进行分析。计数资料采用优势比（OR），计量资料采用加权平均值（WMD），各效应量均以95%可信区间（CI）表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索式和检索词初步检索获得文献46篇，其中中文文献17篇，英文文献29篇。阅读文献和摘要后初步纳入篇，详细阅读后根据纳入排除标准最终有10篇文献[5，7-15]包含1 181例患者纳入本研究。其中限制容量组589例，自由输液组592例。

2.2 限制容量组与自由输液组对手术患者术后恢复指标的影响

2.2.1 术后并发症例数 共7项RCT研究提供了患者术后并发症指标，异质性检验差异无统计学意义（P=0.39），采用固定效应模型进行分析。RPG组术后并发症例数明显少于LPG组，差异有高度统计学意义（OR=0.27，95%CI：0.21，0.36，P＜ 0.01）。见图2。

图2 限制容量组与自由输液组患者术后并发症比较

2.2.2 患者平均住院天数及留住ICU时间比较 共5项RCT研究提供了患者平均住院天数数据指标，异质性检验无统计学差异（P=0.72），采用固定效应模型进行分析。RPG组平均住院天数明显少于LPG组，差异有高度统计学意义（WMD=-1.80 95%CI：-2.71，-0.90，P ＜ 0.01）。 见图3。

图3 限制容量组与自由输液组患者平均住院天数比较

2.3 术后肠功能恢复比较

共3项RCT研究提供了患者术后肠功能恢复数据指标，异质性检验存在统计学差异（P=0.02），采用随机效应模型进行分析。RPG组术后肠功能恢复时间少于LPG组，差异有高度统计学意义（WMD=-1.19，95%CI：-1.96，-0.41， P ＜0.01）。 见图4。

图4 限制容量组与自由输液组术后肠功能恢复比较

3 讨论

分析显示，与围术期自由输液组相比，限制容量组明显有利于患者术后康复，表现为并发症减少、平均住院时间缩短、术后胃肠功能恢复较快。

本研究收集的并发症主要包括术后切口感染、肺水肿、肺炎、胃肠功能紊乱及肾功能障碍等，此类并发症不仅延长术后住院时间，还可能因损害相关器官功能而影响预后。在Nisanevich等[3]的研究中，自由输液组有可能因肠黏膜水肿而损伤或延迟术后胃肠功能恢复。而以往有研究认为，使用胶体液复苏，术后恶心呕吐、严重疼痛、眼眶周围水肿、复视等要明显少于晶体液，并认为这是因为胶体液可减轻组织水肿[16]。对于不同患者和不同的手术而言，输液不足和组织灌注下降或输液过多和组织水肿形成之间的平衡点可能有所不同，但这恰恰与患者的术后恢复关系密切[16]。限制性输液的主要顾虑是担心有可能发生亚临床的低循环血量和器官灌注不足，特别是胃肠道和肾脏的灌注不足[17]。术中尿量一直被认为是肾血流的表现，故常被用来当作术中指导输液的指标。本研究中共3篇文献提供了术后肾功能指标，且术后肾功能不全发生率差异无统计学意义。

鉴于容量超负荷的危害和术中相对限制输液的益处，有学者提出可通过减少或完全不补充蒸发、第三间隙丢失、利尿丢失以及区域阻滞麻醉前的预充液体来控制术中液体总输入量[17]。研究表明与胶体比较，仅依靠大量晶体液并不能很好的维持微循环血流灌注[18]。Joshi[19]也认为围术期谨慎补液之所以能改善择期胃肠道手术效果，不仅仅是限制晶体液使用的结果，也是合理使用胶体液的结果。国内研究发现[20]，麻醉术中采取胶体或半晶半胶液体治疗时，能使血容量维持高于单纯晶体液组水平，且术中低血压应用心血管药物处理的例数和剂量也少于晶体组。提示采用胶体液的输液方案能更好地维持循环稳定，此与胶体液扩充血管内容量的特性有关。本研究通过对同类研究中相互独立的多个研究结果进行定量合并，达到增大样本量，提高统计学检验功效，揭示了围术期限制性输液在术后恢复方面的优点，为临床应用提供循证医学依据。

综上所述，围术期限制容量组较自由输液组术后并发症少，胃肠道功能恢复好，明显缩短择期手术患者术后住院时间，因此在外科手术中值得推广应用。

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