30例宫角妊娠彩色多普勒超声诊断及误诊分析

张利霞 孙怀玉 胡瑞玲 闫国珍

包头医学院第一附属医院，内蒙古包头 014010

宫角妊娠虽是一种少见的异位妊娠，仅占异位妊娠的5%～10%[1]，由于妊娠部位血供较丰富，极易发生破裂，造成腹腔大出血。因其临床表现缺乏特异性，诊断较困难，常易误诊，造成腹腔大出血而危及患者生命，所以早期、准确诊断意义重大。文本回顾性分析30例宫角妊娠的二维及彩色多普勒声像图特征，以期提高宫角妊娠的诊断，为临床医师提供更多的辅助诊断信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年10月～2011年10月我院收治的30例宫角妊娠，年龄20～41岁，平均27岁。停经时间35～97 d，患者均有不同程度的腹痛或阴道不规则出血、血β-HCG升高或尿HCG呈阳性现象。

1.2 仪器和方法

使用Philips IE33、HD11XE型彩色超声诊断仪，腹部探头频率 2.0～5.0 MHz，阴道探头频率 4.0～8.0 MHz，高频探头频率7.0～9.0 MHz。先行常规经腹超声检查，然后联合经阴道彩色多普勒超声检查，部分患者因子宫粘连致宫底位置较高改行经腹高频探头检查。

经阴道超声检查时，嘱患者排空膀胱，取截石位，将阴道探头表面涂上藕合剂，再套上无菌避孕套后放入患者阴道内。常规观察子宫及其双侧卵巢周边情况，重点观察宫角部有无膨出性包块，包块与子宫内膜的关系，宫腔内有无妊娠囊，同时启用彩色多普勒（CDFI）检查，观察包块的血供情况。

2 结果

30例宮角妊娠患者中，超声正确诊断22例（73.3%）；2例随时间演变为宫内妊娠；4例误诊为输卵管间质部妊娠；1例误诊为子宫肌瘤并宫内可疑早孕；1例误诊为滋养细胞疾病。宫角妊娠时超声二维声像图表现如下：子宫不对称性增大，内膜增厚，宫腔内未探及孕囊回声，一侧宫角部饱满，向外突出，宫角处可探及突起包块，有些其内可见孕囊回声，妊娠囊或包块与宫腔相通，与子宫内膜线连续，其周围有肌层环绕。依声像图表现可分为：①孕囊型：共11例。首次超声检查于宫角处探及小无回声 （小于10 mm）5例，2例演变为宫内妊娠，另3例发展成典型宮角妊娠；6例首次超声检查于宫角处探及孕囊回声（图1），其内可及卵黄囊和/或胎芽、原始心管搏动。CDFI示孕囊周围可见血流信号。②包块型：共19例。一侧宫角处可及实性或混合型包块，外形不规则，边界欠清，内部回声不均（图2）。CDFI示包块周边和（或）内部可见血流信号（图 3、4）。

3 讨论

图1 宫角妊娠（孕囊型）二维图像

图2 宫角妊娠（包块型）二维图像

图3 宫角妊娠（包块型）CDFI表现

图4 宫角妊娠（包块型）CDFI表现

宫角妊娠指受精卵种植在子宫与输卵管交界处子宫角的宫腔内，属宫腔妊娠范畴，发病率较低。随妊娠进展其孕囊既可向宫腔内扩展，亦可在宫角处向外扩展。如向宫腔内发展，则成为正常妊娠，若胎盘仍附着于宫角处，易引起早期流产或造成产后胎盘滞留。由于该部位血液供应丰富，一旦破裂，出血较多，后果严重，常危及患者生命。宫角妊娠临床上少见，且无典型临床症状，诊断较困难，超声是其主要诊断方法之一。有学者提出宫角妊娠的超声诊断标准为：胎囊远离宫腔线，位于一侧宫角，该侧宫角膨大隆起。本研究观察30例宫角妊娠，声像图表现为：子宫不对称性增大，宫腔内未及孕囊样回声，一侧宫角部饱满，向外突出，妊娠囊或包块与宫腔相通，周围有肌层环绕。CDFI：周边和或内部可及血流信号，与此相符。

宫角位于宫腔的最外侧，故宫角妊娠的声像图表现为在宫腔回声即将消失的同时出现胚囊或包块结构，其宫腔相通，周围有肌层环绕。经阴道超声配合腹部超声，既可观察子宫全貌、定位宫角，以辨别妊娠囊的位置，又可从细节上分辨包块与内膜的关系及其周边有无完整的肌层结构。宫角处是子宫动脉、卵巢动脉的汇集区，血供丰富，肌层较薄，一旦发生破裂，极易造成大出血而危及患者生命，故早期正确诊断对临床处理及预后有重要意义。

宮角妊娠时孕囊附着于输卵管开口近宫腔侧或输卵管间质部，向宫腔侧发育。如向输卵管侧发育，则形成输卵管间质部妊娠。故首次超声检查发现宫角处无回声时，需动态观察其发展。有文献报道，妊娠囊小于10 mm，不需急于定位诊断，应随诊1～2周。本组30例患者病例共有2例发展为宫内妊娠。误诊分析：①4例误诊为输卵管间质部妊娠。分析其原因是未仔细观察包块周围有无子宫肌壁回声、包块与宫角的关系、包块与子宫内膜的距离而误诊。②1例误诊为子宫肌瘤并宫内可疑早孕。原因是宫腔内无回声是蜕膜反应形成的假“孕囊”，也没有询问患者有无子宫肌瘤病史及肌瘤的大小而误诊。③1例误诊为滋养细胞疾病。原因是宫角处探及一偏强不均质回声团，未见明确孕囊，CDFI血流信号丰富，阻力指数较低与滋养细胞疾病极其相似而误诊。故笔者认为，临床上，宮角妊娠鉴别诊断至关重要，主要应与以下疾病鉴别：

输卵管间质部妊娠：①宫角妊娠和间质部妊娠具有一般异位妊娠所具备的一些共同超声影像特征：子宫体积正常或增大，内膜回声增厚，宫腔内未探及孕囊回声，宫腔外见异常包块 ，若病灶出现流产或破裂，大部分可于盆腔内出现液性暗区。包块回声类型按超声探测时处于异位妊娠的不同阶段而异。②宫角妊娠和间质部妊娠因所在位置的特殊性，各具有其特征性声像图表现。宫角妊娠表现为宫角处可见突起包块，其周围有完整的肌壁层环绕，与子宫内膜线连续；而输卵管间质部妊娠时异位的包块位于输卵管近宫角部位，与子宫内膜线不相连续．其周围仅有间断薄肌层围绕。输卵管间质部妊娠蜕膜化的子宫内膜向宫底及一侧宫角部延伸时，逐渐消失或突然消失；妊娠囊外周包绕肌层相对较薄，顶部围绕肌层缺如或不全，宫角膨大部分远离宫体[3]。CDFI在间质部妊娠的子宫侧可及较丰富的血流信号。

宫角妊娠呈包块型者应注意与宫角部子宫肌瘤鉴别：子宫肌瘤患者多无停经史，血、尿HCG阴性。声像图表现为子宫角部均质回声团，周边见假包膜回声，与宫壁分界清晰，子宫内膜无蜕膜样变，宫腔内无假孕囊征象，腹腔内无游离性液体，盆腔内无或伴有少量游离性液体。CDFI周边呈环状或半环状血流信号，内部呈星点状血流信号。

附件炎性包块：附件炎性包块患者多无停经史，血、尿HCG阴性。声像图附件区可及边界不清、形态不规则、内部回声不均的团块，探头压痛明显，而子宫形态多正常，内膜无增厚。

子宫不全纵隔合并单侧侧妊娠：不全纵隔子宫横径增宽，横切面内膜呈“蝶样”改变，宫腔内有低回声分隔，故不难诊断。

滋养细胞疾病：声像图表现形态不规则、边界欠清，内回声不均，可见蜂窝样结构，CDFI血流信号丰富，血流呈低阻型，RI＜0.4[4]。

综上所述，宮角妊娠虽然在临床上无明显特征，但其彩色多普勒超声显像具有一定的特异性表现[5-6]。超声检查简单、方便、准确、无创，可为临床提供准确可靠的依据，是诊断宫角妊娠和输卵管间质部妊娠必不可缺的重要检查方法。目前超声可作为诊断宫角妊娠的首选和主要检查方法，经腹低频超声检查视野广，经阴道彩色多普勒超声因探头频率高，探头接近靶器官，可清晰显示病变，如同时结合化验及腔镜检查，宫角妊娠的早期正确诊断率会进一步提高。

[1]吴坚.腹腔镜结合阴道B超早期诊治异位妊娠20例临床分析[J].中国临床医学，2005，12（5）：880-881.

[2]李传才.宮角妊娠的超声诊断价值[J].吉林医学，2011，3（32）：1539-1540.

[3]万仪芳，孔慧敏.宫角妊娠与间质部妊娠的早期经阴道超声表现及鉴别[J].上海医学，2009，18（10）：896.

[4]周小媛，俞群军.经阴道彩色多普勒超声对宫角妊娠的超声诊断与分型[J].临床医学研究，2010，27（4）：585-587.

[5]吴锡金，梁凤玲，陈桂荣，等.三维超声诊断早期宫角妊娠的应用价值[J].中国超声医学杂志，2010，26（3）：283-284.

[6]唐艳琼，王卉，王凌翔.超声对宫角妊娠诊断及鉴别诊断的价值[J].四川医学，2010，31（3）：389-390.