食管癌、贲门癌术后心律失常的原因分析

许 冰

(安阳市肿瘤医院胸二科，河南安阳455000)

心律失常是食管癌、贲门癌患者手术后常见的并发症之一，我科自2009年3月至2011年3月对600例食管癌、贲门癌术后患者进行了至少连续72 h心电监护，发生心律失常136例，发生率为 22.7%。现就其术后发生心律失常的原因分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组600例患者，男性386例，女性214例;年龄33～82岁，平均年龄67.5岁;＜60岁96例，≥60岁504例。其中食管癌患者489例，采用左侧开胸、食管胃部分切除弓上吻合术336例，经右胸、上腹、颈三切口手术153例;贲门癌患者111例，均采用左侧开胸食管胃弓下吻合术。本组患者术前心电图异常者121例，主要表现为房性、室性早搏，心肌缺血、窦性心动过缓等。本组患者术前合并高血压86例，糖尿病25例，冠心病5例，慢性肺部疾病112例(其中部分患者有2种或2种以上合并症)。

1.2 方法 术后对患者进行持续心电监护72 h以上，观察心律失常情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0进行数据处理，采用 χ2检验，检验水准 α =0.05。

2 结果

本组600例食管癌患者，贲门癌患者术后共发生心律失常136例，发生率为22.7%。观察发现心律失常主要发生在术后48 h内，表现为房颤33例，窦性心动过速95例，房性早搏6例，室性早搏2例。术后合并肺不张18例，气胸9例，切口感染23例，吻合口瘘15例，其中出现心律失常者占75.4%(49/65)。本组术后心律失常发生率分别为:＜60岁者10.4%，≥60岁者25.0%;术前心电图检查正常者6.3%，术前心电图检查异常者为87.6%;食管癌患者24.5%，贲门癌患者14.4%，各组间比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)。见表 1。

表1 不同年龄、术前心电图表现、手术方式与术后心律失常发生情况

3 讨论

食管癌、贲门癌患者术后心律失常的发生率为13.0% ～38.5%［1－2］，但其病因尚未明确。分析其发生的临床特点认为与下列因素有关。

3.1 年龄 随着老龄人口比例不断增加，患食管癌、贲门癌的老年患者呈逐年上升趋势，而且由于对食管癌、贲门癌手术适应证不断扩大以及心电监护在临床上的广泛应用，术后心律失常越来越引起人们的重视。食管癌、贲门癌术后引起心律失常的原因非常复杂，诸多因素相互影响［3－4］。老年患者由于生理功能减退，心排出量、心肌氧利用率及心肌收缩力均明显降低，心肌细胞不应期相对延长，自律性增高，易产生兴奋折返而容易发生心律失常，而术前诸多合并症为术后发生心律失常的基础，≥60岁患者术后心律失常为 ＜60岁患者的3倍［5］。本组≥60岁患者504例，出现心律失常126例(25.0%)，而＜60岁的 96例中仅10例(10.4%)。表明高龄是食管癌、贲门癌术后心律失常的主要原因之一。

3.2 术前心电图异常 本组术前心电图异常或合并心脏疾病的患者，术后心律失常发生率明显升高。术前心电图异常121例患者中，术后心律失常发生率达87.6%，而心电图正常者仅6.3%，原有心血管疾病患者心脏代偿功能差，对各种刺激引起的变化的耐受性较差，本文结果表明，原有心脏疾病患者是术后心律失常的高危人群。

3.3 手术方式 本组食管癌术后心律失常的发生率明显高于贲门癌，目前认为发生心律失常的可能与下列因素有关:1)主动脉弓上或颈部吻合操作时对肺的挫伤较弓下吻合严重，使肺泡表面活性物质减少或破坏，氧的弥散能力下降;2)主动脉弓上或颈部吻合胸腔，胃在胸腔内占位较大，使通气血流比例失调，氧的摄取减少;3)主动脉弓上或颈部吻合较弓下吻合手术创伤大，致机体应激反应增强，代谢率增加，氧的消耗增大［6］。

3.4 低氧血症 开胸手术肺脏长期暴露且处于被动通气，术后肺顺应性明显下降，加上食管癌、贲门癌术后胸腔胃、胸液影响及膈肌切开后膈肌收缩能力下降的因素，使肺的通气能力更加低下，引起低氧血症。术后出现肺不张、肺部感染、气胸及吻合口瘘等各种并发症，更加促使并加重低氧血症的发生。缺血心肌对低氧血症特别敏感，据文献报道，开胸术后PaO2明显降低，术后1～2 d最低，术后第3天开始回升，第7天才可恢复到术前水平［7］。低氧血症使心肌细胞受损，心肌自律性、传导性及兴奋性均会发生改变而出现心律失常。

3.5 植物神经内分泌调节失调 食管临近心脏、大血管，手术创伤较大，手术切断迷走神经，导致交感神经张力增高。本组心律失常主要发生于术后48 h内，可能与术后血浆中肾上腺素含量突然升高及出现低氧血症，使心肌的自律性和应激性增强从而诱发心律失常有关。刘颖珍等［2］通过对胸部肿瘤患者围手术期血浆中儿茶酚胺的含量进行分析，发现肾上腺素、去甲肾上腺素均于术中开始升高，术后1～2 d达高峰，术后第4天基本恢复正常，较术前有明显变化;心律失常者术前和术后1～2 d血浆肾上腺素含量明显高于无心律失常者;且术后心律失常发生时间与血浆肾上腺素含量高峰(术后1～2 d)相吻合。

食管癌、贲门癌出现心律失常的原因非常复杂，是诸多因素相互作用的结果。作者认为:高龄，术前心电图异常，心肺功能不全或伴有较严重合并症，术式的选择，术中及术后低氧血症，感染、疼痛等刺激等均为术后发生心律失常的高危因素。

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［2］刘颖珍，洪韵琳，张大为，等.胸部肿瘤术后心律失常原因探讨［J］.中华胸心血管外科杂志，1995，11(2):81 － 83.

［3］陈龙奇，刘京波，张明道，等.食管癌、贲门癌切除术后心律失常:附108 例分析［J］.中华肿瘤杂志，1994，16(6):438 －440.

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［5］莫奇峰，谈振国，朱丹，等.食管贲门癌术后心律失常的临床分析［J］.江苏医药，2000，26(5):402.

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