注册医师多点执业的利益相关集团分析

孙树学 刘海燕 赵冠宏

1.首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050；2.首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029

自2009年4月公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”以来，已先后有广东、昆明、北京等省市制订了注册医师多点执业的管理办法。目前，试点城市的工作多数处于探索阶段，由于多点执业制度的机制设计不完善，相关的配套规定不明确，对医师缺乏吸引力，试点工作进展比较缓慢[1]。通过对注册医师多点执业涉及的利益相关集团进行分析，可以明确注册医师多点执业的政策动力、阻力，以便在照顾多方利益的基础上更好地推进此项改革。

1 利益相关集团分析的基本思路

利益相关集团分析是决策分析中较为常用的方法。通过分析政策制订或实施过程中涉及的相关利益集团及其对政策目标的影响力，决策者可以更好地了解哪些人、哪些团体可能影响决策。同时，明确这些人或团体的利益和所拥有的资源，包括可见资源如人力、物力、财力；不可见资源如政策影响力、信息及相互之间的特殊关系等[2]。

利益相关集团分析主要研究对象是对某项政策有重要正面或负面影响的集团。通常情况下，政策出台一般会涉及相关集团（如某类人群、团体、机构）的利益，导致各集团获益或受损，由此他们会对该政策的制订、执行、监管产生正面或负面影响，甚至通过干预改变政策的预期结果。因此，在政策制订和实施前，要明确这些集团的利益、所能动用的资源、动用资源影响政策的能力，然后采取积极的行动去平衡各集团的利益或调整原政策，以减少实施阻力，达到预期目标。

分析过程主要包括确定与注册医师多点执业相关的利益集团、分析医师多点执业对各利益集团的影响、判断集团的资源及动用资源的能力、判断集团的立场。分析结果如表1所示。

2 注册医师多点执业的利益相关集团

根据医疗卫生服务的供方、需方和第三方特点，注册医师多点执业的利益集团主要有注册医师、患者、医师第一执业医院、医师多点执业医院、卫生行政部门、医疗保险管理部门。

2.1 注册医师

医师是多点执业政策的最终实践者。医师通过多点执业一方面可以充分发挥自身的专业技术特长，提高个人收入，增强社会认同感；另一方面通过规范的多点执业可以规避以前“走穴”等行医方式产生的风险。但是，在高水平医师原有工作压力巨大的情况下，多点执业对医师的工作时间和精力提出了更高的要求，可能对其健康产生潜在危害。

2.2 患者

患者是医疗卫生服务的购买者和使用者，也是医师多点执业政策的最终受益者。为了自身的健康和经济利益，患者对实施医师多点执业的潜在愿望最为强烈，因而是医师多点执业政策的积极拥护者。但随着人民生活水平的提高和对生命健康状况的重视程度日益提高，患者普遍追求高水平的医疗卫生服务，不合理的就医观念可能影响医师多点执业政策的实施效果。

表1 注册医师多点执业的利益相关集团分析

2.3 医师第一执业医院

有资格到外院执业的医师多是第一执业医院（多为大型公立医院）的骨干人员，是医院重要的人力资源。在医院业务繁忙的情况下，允许医师到外院执业，可能对本院的医疗活动产生影响。由于医师的时间和精力被分散，可能降低本院医疗服务质量，增大医疗事故风险，降低患者满意度。而且，本院医师到外院执业可在一定程度上分流本院患者，对医院的运行产生不利影响。

2.4 医师多点执业医院

医师多点执业的医院多为二级及二级以下基层医院，普遍面临高端专业技术人员缺乏的问题。通过医师多点执业，可以促进基层医院开展新技术、新项目，对提高其医疗设备和其他医疗资源的使用效率，提高基层医院医疗技术和服务水平具有一定帮助[3]。而且通过医师多点执业可以在一定区域内扩大基层医院的影响力，增加其患者数量，提高其业务收入。

2.5 卫生行政部门

卫生行政部门作为卫生事业的统筹者和决策者，其重要职责之一是 “建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，提高广大人民群众的健康水平。对于注册医师多点执业，卫生行政部门肩负着制订指导政策、监督政策实施的责任，并希望通过医师多点执业等措施缓解群众反映强烈的“看病难”问题。卫生行政部门在“探索注册医师多点执业的办法和形式”方面起着重要作用。

2.6 医疗保险管理部门

随着医药卫生体制改革的深入，我国已迈向全民医保的新时代。医院的业务收入有相当大的比例将来自于医保基金的支付。医师多点执业的实行，将在一定程度上释放被压抑的高质量医疗服务需求。医师多点执业的广泛实行将在短期内增加医保基金的支出，对医保基金的安全运行和合理监管提出了更高的要求。

3 各个利益集团拥有的资源

在注册医师多点执业过程中，不同的利益集团所拥有的资源可分为组织资源、财力资源、技术资源和社会关系资源等，各利益集团动用这些资源的能力也不相同。

3.1 注册医师

注册医师拥有最紧缺的专业技术资源，但其资源的利用却受现有人事制度和卫生行政管理规定的制约。打破对医师单一注册地点的限制，是充分发挥医师专业特长的重要手段，也是缓解“看病难”问题的重要途径。

3.2 患者

患者对注册医师多点执业政策的直接影响较小，但在不断改善民生的政府执政理念下，可以通过民间组织、媒体等对卫生行政部门和医院施加影响，从而促使出台更有利于患者就近获得高质量医疗服务的政策。

3.3 医师第一执业医院

第一执业医院对多点执业的医师具有人事关系、医疗保险、责任风险分担等约束机制。多点执业对医师第一执业医院难免会产生一定影响，医院可以根据影响程度大小采取相应的管制措施和风险与收益分担机制，对多点执业的医师进行限制。

3.4 医师多点执业医院

接受医师多点执业的医院对医师多点执业政策普遍持欢迎态度，可以通过调动医院资金、人事等资源对多点执业医师和医师第一执业医院进行适度补偿和激励，从而提高多点执业医师在本院执业的积极性，更好地促进医院的发展。

3.5 卫生行政部门

在医改政策环境下，卫生行政部门对制订注册医师多点执业管理办法具有较高的积极性。卫生行政部门可以在医院编制、职称评定、政府拨款等方面给予医院支持，也可以将在外院多点执业医师的数量和业务量作为考核医院的标准，以促进多点执业政策的落实。

3.6 医疗保险管理部门

医疗保险管理部门主要通过对医疗行为合理性的判断决定医保费用的支付。多点执业医师的医疗行为符合医疗规范和医保相关要求即可为多点执业医院带来医保费用。高质量医疗需求的释放，短期内虽有可能增加医保基金的支付，但目前政策背景下，医疗保险管理部门难以通过医保基金支付限制多点执业的开展。

4 注册医师多点执业实施中应注意的问题

注册医师多点执业虽然得到政府决策部门的支持，但受制于公立医院人事制度、补偿机制、风险承担机制等因素的限制，医师多点执业面临多点执业医师精力有限、多点执业医院配套不足、收益风险难以明确、患者就医习惯难以改变等多重挑战。在注册医师多点执业实施过程中，只有妥善处理相关利益集团的关系，才能保证此项政策有序、有效的进行，在一定程度上缓解“看病难”问题。

4.1 加强医师注册管理，主动接受社会监督

加强医师注册管理是推行多点执业政策的重要管理手段。根据卫生部通知，医师受聘在两个以上医疗机构执业的，应当向卫生行政部门申请增加注册执业地点[4]。为加强注册管理，各地可依托卫生部的执业医师注册信息建立本地多点执业医师信息数据库，登记医师的专业技术资格、学历、工作年限、工作作风、本职工作表现、执业违规与奖惩记录、身体状况等[5]，并通过媒体向社会公布，接受社会监督，防止未经批准的“走穴”性质的多点行医。

4.2 适当提高准入门槛，充分保证医疗质量

医师多点执业的主要目的是提高优质医疗资源，尤其是人力资源的利用效率。多点执业在实行初期，可适当提高多点执业医师和医院的准入标准，比如限定拥有副高级以上（含）专业技术职称的医师，同时根据医院的技术水平和配备设施限定其接收多点执业医师的专业和范围。通过对多点执业医师和多点执业医院两方面的限制，保障医疗质量和医疗安全。

4.3 签订执业合作协议，保障医师医院合法权益

医师多点执业的有序进行，必须摒弃以前医师“走穴”时代医院与医生或患者与医生之间私下联系的方式，通过医师人事关系所在医院与多点执业医院之间的公对公联系方式，签订合作协议。协议应明确合作双方的权利、责任和义务，收入的分配和技术成果的归属、分享，违约责任和争议仲裁，医疗事故责任的分担等内容，以保障各方的合法利益[6]，使多点执业制度有规可循，具有可持续性。

4.4 不同专业区别对待，先行试点分步推进[7]

医疗活动是一种高度综合的行为，既需要医师个人的专业技术，又需要医疗设备、医技人员、护理人员等一系列配套条件，在缺乏相应水平的医疗设备和合作团队的情况下，外科、神经科等对设备和团队要求较高的科室的多点执业医生可能无法充分发挥其专业特长。因此，可选择内科、中医科等主要靠医师个人经验进行诊疗的专业，进行试点推进。

4.5 主动做好信息公开，引导患者合理就医

患者对多点执业医师信息的充分获得是合理分流大型公立医院患者、实现多点执业政策目标的必要条件。在医师多点执业过程中，卫生行政部门应充分利用媒体公布接受多点执业医师的医院和医师信息，并会同各医院定期公布多点执业医师的出诊时间表，让患者有足够的信息进行就医选择，防止由于信息不通畅而造成优质医疗资源的闲置和浪费。

注册医师多点执业是一项尚在探索中的政策，只有在切实保证多点执业医师水平和多点执业医疗安全，建立合理的利益和风险分担机制的前提下，该政策才能发挥预期的效果，逐步缓解群众“看病难”的问题，为群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务。

[1]薛秋霁，项莉，姚岚.公立医院医师多点执业制度探讨[J].中华医院管理杂志，2011，27（3）：164-166.

[2]赵志广，彭绩，程锦泉，等.深圳市劳务工社区卫生服务的利益相关集团分析[J].中国社会医学杂志，2006，23（4）：212-214.

[3]袁蕙芸，程华丰.注册医师多点执业必须有序进行[J].医院院长论坛，2009，7：20-22.

[4]中华人民共和国卫生部.卫生部关于医师多点执业有关问题的通知[S].卫医政发[2009]86号.

[5]黎群武，左伶俐.医师“走穴”的伦理法律研究[J].中国医学伦理学，2005，18（5）：62-65.

[6]胡志民，黄建始，田玲，等.医师多点执业的影响因素及管理探讨[J].中国医院，2009，13（6）：35-38.

[7]陈玉华，沈春明，徐洁.医师多点执业问题刍议[J].中国卫生事业管理，2010，6：397-398.