连续血液滤过治疗重症急性胰腺炎的效果及对炎症因子的影响

王 鹏 聂晨阳

1.广州军区广州总医院附属一五七医院医务处，广东广州 510510；

2.广州军区广州总医院附属一五七医院器械科，广东广州 510510

重症急性胰腺炎病情凶险，并发症多[1-2]，目前病死率仍达到22.7%左右。连续性静－静脉血液滤过可清除第三间隙液体聚集，提高临床疗效。本组研究的目的是探讨连续性静脉血液滤过在重症急性胰腺炎的临床应用及对血清炎症因子的影响，为临床治疗方案的选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月～2011年6月我院诊治的86例重症急性胰腺炎为研究对象，所有患者均符合中华医学会外科分会制订的《重症急性胰腺炎诊治指南》诊断标准，患者有重症急性胰腺炎的临床表现和实验室检查支持，并且出现胰腺坏死、器官衰竭或APACHEⅡ评分≥8分。86例患者中，男56例，女30例，年龄23～60岁，中位数年龄49.8岁，APACHEⅡ评分为8～20分，平均（10.98±4.23）分。根据患者是否行连续血液滤过将患者分为观察组与对照组。40例对照组患者行常规综合治疗，46例观察组患者在常规治疗基础上行连续静脉血液滤过治疗。治疗方案经医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。两组患者在年龄、性别及APACHEⅡ评分等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均给予常规综合治疗，给予禁食、胃肠减压、补充血容量、抗炎、加强营养及抑制胰液分泌等常规治疗。使用PLASAUTO-IQ血液净化系统，由我院药剂科在使用前配置置换液，治疗时血流量为200～300 mL/min，置换液总量为48～72 L/d。根据治疗量及容量负荷情况设定超滤量为600～1 000 mL/h。首次治疗时间为72 h，以后根据患者病情停用或间断应用。

表1 两组治疗前后肾功能及血淀粉酶比较（±s）

表1 两组治疗前后肾功能及血淀粉酶比较（±s）

注：与组内治疗前相比，﹟P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

组别 淀粉酶（U/L）治疗前 治疗后尿素氮（mmol/L）治疗前 治疗后肌酐（μmol/L）治疗前 治疗后对照组观察组509.73±112.38 510.84±116.49 274.39±64.27﹟115.39±33.28﹟△13.01±3.48 11.46±3.20 8.21±0.87﹟4.78±0.79﹟△254.87±50.47 253.20±51.34 152.82±23.84﹟82.39±19.83﹟△

表2 两组治疗前后血清炎症因子比较（±s）

表2 两组治疗前后血清炎症因子比较（±s）

注：与组内治疗前后比较，﹟P<0.01；与对照组比较，△P<0.01

组别 TNF-α（μg/L）治疗前 治疗后IL-6（μg/L）治疗前 治疗后hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗后对照组观察组5.25±1.24 5.23±1.21 4.10±0.47﹟3.31±0.50﹟△0.99±0.41 0.95±0.42 0.75±0.21﹟0.62±0.28﹟△23.08±4.12 24.10±4.58 18.64±3.94﹟11.28±3.18﹟△

1.3 评估指标

比较治疗72 h后两组病死率、APACHEⅡ评分、肾功能以及血清炎症因子超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组与对照组病死率分别为10.9%（5/46）和27.5%（11/40），差异有统计学意义（P<0.05），观察组APACHEⅡ评分为（8.94±1.68）分，显著少于对照组[（10.39±3.28）分]（P<0.05）；治疗后观察组血清肌酐、尿素氮、血淀粉酶值显著少于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后血清炎症因子比较

治疗前hs-CRP、TNF-α及IL-6无显著差别，治疗后观察组血清hs-CRP、TNF-α及IL-6水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

重症急性胰腺炎是由于CRP、TNF-α及IL-6等炎症因子水平急剧上升，相互作用并激活而出现的全身炎症反应综合征。机体的过度炎症反应与重症急性胰腺炎出现全身并发症密切相关[3]，全身炎症反应的过度激活以及由此产生的细胞因子“瀑布链”级联反应使机体处于超级应激状态[4-5]。炎症反应持续发展，将最终导致多器官功能衰竭。全身炎症反应综合征是发生多器官功能衰竭的基础，多器官功能衰竭是全身炎症反应最严重的后果，也是重症急性胰腺炎死亡的最主要原因。因此尽早清除炎症因子，避免瀑布效应，可改善重症急性胰腺炎患者预后。

本组研究结果表明：观察组临床病死率显著低于对照组，差异有统计学意义；观察组APACHEⅡ评分显著少于对照组；治疗后观察组肾功能指标血清肌酐、尿素氮及血淀粉酶值显著优于对照组。研究结果提示：连续血液滤过可显著减轻机体炎症反应过程，有效清除肌酐及尿素氮，降低病死率，改善患者预后。连续血液滤过优势如下[6]：①有效清除炎症因子以及内毒素，提高临床疗效；②调节酸碱及电解质平衡，维持机体血流动力学稳定；③连续血液滤过可使胰酶水平迅速降低，减轻胰液对组织器官的直接损伤作用，并且抑制炎症递质再次损害组织器官。因此连续血液滤过可降低多器官衰竭的发生率，遏制其进展。对于合并休克的患者，连续血液滤过还可维持组织器官灌注和体液平衡。

治疗后两组血清炎症因子hs-CRP、TNF-α及IL-6水平显著降低，但观察组降低程度显著大于对照组。TNF-α是重症急性胰腺炎发病过程中升高最早并起核心作用的促炎因子，是胰腺炎局部炎症和全身炎症反应综合征的主要调节者。IL-6在重症急性胰腺炎发病过程中发挥重要作用，可诱导急性期蛋白的产生导致补体激活，促进炎症反应而产生一系列生物学效应[7]。hs-CRP可敏感地反应体内全身炎性反应的程度，是诊断、评估和监测全身炎症反应的常用可靠指标，也是评估重症急性胰腺炎病情的重要指标。连续性静－静脉滤过对于TNF-α等大分子炎症因子具有良好的清除能力，可迅速抑制体内循环瀑布样连锁反应，降低血液中炎症因子水平，减少对各器官的损伤。

综上所述，连续血液滤过可显著改善患者肾功能，降低血清炎症因子水平，改善患者预后，是重症急性胰腺炎的重要治疗手段。

[1]Yu C，Liu ZH，Chen ZH，et al.Improvement of monocyte function and immune homeostasis by high volume continuous veno-venous hemofiltration in patients with severe acute pancreatitis[J].Int J Artif Organs，2008，31（10）：882-890.

[2]Pezzilli R，Barassi A，Imbrogno A，et al.Is the pancreas affected in patients with septic shock?-a prospective study[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2011，10（2）：191-195.

[3]张诒武.连续静-静脉血液滤过对重症急性胰腺炎全身炎症反应的影响[J].实用医学杂志，2009，25（1）：86-88.

[4]鲁朝学，姜志民，黄新.大剂量糖皮质激素治疗重症胰腺炎的疗效观察[J].中国医药导报，2009，6（35）：66-69.

[5]张志磊.腹腔镜下置管灌洗引流治疗早期重症急性胰腺炎15例临床分析[J].中国医学创新，2011，10（1）：151-152.

[6]许爱平，李淑德.重症急性胰腺炎治疗研究进展[J].世界华人消化杂志，2010，18（3）：213-216.

[7]Oda S，Sadahiro T，Hirayama Y，et al.Non-renal indications for continuous renal replacement therapy：current status in Japan[J].Contrib Nephrol，2010，166（5）：47-53.