晚期卵巢癌新辅助化疗与传统化疗近期临床疗效的系统评价

常爱民 刘淑梅

河北北方学院附属第三医院妇产科，河北张家口 075000

卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤，发病率在妇科恶性肿瘤中居第三位。国外文献报道卵巢癌的五年生存率为25%～30%[1]。由于卵巢癌缺乏有效的诊断方法，大多数患者确诊时已是晚期，肿瘤细胞减灭术辅以术后铂类为主的联合化疗是目前公认的晚期上皮性卵巢癌的标准治疗方案，但是晚期卵巢癌广泛种植和转移，难以手术。新辅助化疗（NCAT），即在肿瘤减灭术前先接受一定次数的化疗，能有效减低肿瘤负荷，提供肿瘤细胞减灭术的成功率。为了评价晚期卵巢癌新辅助化疗的疗效，笔者统计了2005年1月～2011年12月在国内外期刊上发表的具有可比性的6篇文献，用系统评价的观点比较NACT与ACT在手术最佳减免率，术后并发症发生率，一年、三年生存率方面的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象及纳入标准

1.1.1 研究对象 所有符合入选标准的随机对照试验（RCT）。

1.1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①必须是临床随机对照试验；②实验组和对照组分别采用新辅助化疗和传统化疗，失访率<20%；③重复发表的文献作同一项处理。排除文献标准：①信息少，数据不全，无法利用的文献；②实验方法不明确，成分复杂的治疗手段研究；③分类不标准的文献。

1.2 检索策略

通过计算机检索 PubMed、CENTRAL、EMbase、VIP、CNKI、CBM 和WANFANG数据库。英文检索词为“new adjuvant chemotherapy、ovarian cancer、curative effect”。 中文检索以“新辅助化疗”、“晚期卵巢癌”、“疗效”为检索词。

1.3 资料提取

由两名评价员独立筛查文献、提取资料并交叉核对，确保文献提取数据一致。首先阅读文献标题和摘要，难以判断的再通过下载并阅读全文来筛查。筛查过程中严格按照纳入标准筛选文献，两名评价员意见相佐时通过讨论或咨询专家解决，相关资料不全时通过与作者联系予以补充，对无法获取的资料不予处理。

1.4 方法学质量评价

纳入研究的方法学质量依据Cochrane手册4.2.6对RCT的质量评价标准进行评估：①随机方法是否正确和充分。②失访及其处理：是否全程随访和报告失访人数，有无采用意向性处理分析。③隐藏分组是否正确和充分。④采用盲法。基于以上标准将纳入研究质量分为3个等级：A（低度偏倚）：完全满足以上质量标准，发生各种偏倚的可能性最小；B（中度偏倚）：有一项或一项以上指标未描述；C（高度偏倚）：有一项或一项以上指标不正确或未使用。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.0版软件对资料进行定量综合分析。首先通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，无统计学意义（P＞0.05）者采用固定效应模型进行Meta分析，有统计学意义（P＜0.05）者先分析产生异质性的可能原因，尝试亚组分析，当亚组内各研究间具有同质性（P＞0.05）时，采用固定效应模型合并分析；反之采用随机效应模型合并分析并进行敏感性分析，所有分析均计算95%可信区间（CL）。

2 结果

2.1 文献基本资料

初检出相关文献236篇，其中中文148篇，英文88篇，经阅读文题和摘要后剔除明显不符合纳入标准的210篇，然后查找全文阅读和质量评价后，进一步剔除重复发表，质量较差和不符合纳入标准的文献，最终纳入6篇合格文献。这6项研究共包括472例患者，行NACT的患者205例，行ACT的患者267例。纳入研究6文献一般情况见表1。

表1 纳入研究文献的一般情况

2.2 纳入文献的质量评价

纳入的6篇文献均采用随机分配方法，但多数没有描述具体的分配方案。所有纳入文献，盲法均选择为“未告知”，退出及失访均为“有”。所有纳入文献均进行了基线比较且大致平衡。6篇纳入文献的方法学质量均为中等。

2.3 手术最佳减免率的比较

6项研究比较了手术最佳减免率（图1），各研究间同质性较好（P=0.92，I2=0），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示两组差异有统计学意义[OR=4.16，95%CI（2.72～6.34），P＜0.000 01]，合并统计量后NACT的手术最佳减免率高于ACT。

图1 NACT组与ACT组手术最佳减免率的Meta分析

2.4 术后并发症发生率的比较

4项研究比较了术后并发症发生率（图2），各研究间同质性较好（P=0.36，I2=6%），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示两者差异无统计学意义[OR=0.67，95%CI（0.33～1.39），P=0.29]，合并统计量后NACT与ACT在术后并发症发生率方面无差异。

图2 NACT组与ACT组术后并发症发生率的Meta分析

2.5 一年生存率的比较

3项研究比较了一年生存率（图3），各研究间同质性较好（P=0.72，I2=0），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示两者差异有统计学意义[OR=2.88，95%CI（1.65～5.04），P=0.002]，合并统计量后NACT比ACT有更高的一年生存率。

图3 NACT组与ACT组术一年生存率的Meta分析

2.6 三年生存率的比较

3项研究比较了三年生存率（图4），各研究间同质性较好（P=0.08，I2=60%），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示两者差异无统计学意义[OR=1.52，95%CI（0.89～2.58），P=0.13]，合并统计量后NACT与ACT在三年生存率方面无差异。

3 讨论

晚期卵巢癌恶性程度高，预后差，手术辅助化疗是目前最为常用的治疗手段。新辅助化疗尤其适用于无法手术的晚期卵巢癌患者，其主要通过减少肿瘤与周围组织的粘连，缩小肿瘤体积从而降低其分期，相比传统化疗可以改善手术条件，提高手术效果。一般定义肿瘤减灭术后残留肿瘤直径<2 cm为手术最佳减灭，残留直径≥2 cm为减瘤术（非最佳减免），对于晚期卵巢癌而言，术后残余瘤体大小是决定预后最为重要的因素之一[8]。晚期卵巢癌临近组织严重浸润，解剖关系不清，即使切除了大量病灶，当残留病灶仍超过2 cm时并不能改善其预后[9]。本系统评价结果显示：NACT相比于ACT有更高的手术最佳减免率。同时，术后并发症发生率与ACT无差异。NACT术后1年生存率高于ACT，提示在生存率方面相比ACT有一定优越性。但在3年生存率方面两者无差异，可能因为NACT组病例普遍存在病期晚、体质差、病变恶性程度高等不利因素。

综上所述，新辅助化疗相比于传统化疗有更高的手术最佳减免率和1年生存率，在术后并发症发生率和3年生存率上无明显差异。笔者认为，新辅助化疗是治疗晚期卵巢癌的一种安全、有效的策略和方法，使晚期卵巢癌患者最大限度使实施肿瘤减灭术成为可能，并且有延长患者生存时间的趋势。

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