右美托咪定和咪达唑仑复合芬太尼对ICU术后机械通气患者的镇静效果观察

赵 帅 李 娟 季清娜

河南省开封市中医院ICU，河南开封 475000

ICU患者因受自身严重疾病及各种有创操作、环境束缚、睡眠剥夺等刺激的影响，时常处于强烈的应激之中，从而产生焦虑、烦躁，并因此导致人机对抗，增加机体氧耗等不良反应。因此，目前ICU患者的镇静镇痛治疗已经成为ICU基本规范技术之一[1]。在ICU理想的镇静状态应是使患者达到较好睡眠但又容易唤醒，遗忘效果好。咪达唑仑作为水溶性苯二氮卓类镇静剂，现已广泛应用于ICU患者[2]，但要达到理想镇静状态仍有一定的距离。作为ICU医师要继续探寻新的镇静药物和使用方法。右美托咪叮为α2受体激动剂，近年来其应用日益受到重视。2010年6月～2011年12月，我院将80例术后机械通气患者分为咪达唑仑组（M组，38例），右美托咪叮组（Y组，42例）。观察其镇静效果，对呼吸循环系统的影响及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月～2011年12月我院ICU 18岁以上术后机械通气患者80例，使用机械通气均超过6 h，小于24 h。术前肝肾功能及肺功能正常，循环系统稳定，排除颅脑心脏手术。将80例患者分为咪达咗仑镇静组（M组，38例）和右美托咪啶镇静组（Y组，42例）。两组患者的年龄、体重、性别、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 例数 年龄（岁）体重（kg）性别（男/女，例）APACHEⅡ评分（分）M组Y组38 42 52.00±14.45 49.90±13.40 69.68±10.55 69.14±10.08 30/8 32/10 9.42±2.53 9.51±2.64

1.2 方法

1.2.1 镇痛处理 入ICU后两组均予芬太尼持续泵入，每小时采用术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）进行评分。“咳嗽时无疼痛”0分、“咳嗽时有疼痛”1分、“安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛”2分、“安静状态下有较轻疼痛，可以忍受”3分、“安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受”4分，调整芬太尼剂量，使评分≤3分。

1.2.2 镇静维持 咪达唑仑组给予咪达唑仑0.08～0.10 mg/（kg·h）微量注射泵持续泵入，右美托咪啶组给予右美托咪啶以0.2～0.6μg/（kg·h）持续泵入，根据镇静深度调整用药剂量，维持Ramsay评分3～4分。连续记录两组患者呼吸频率、脉搏、平均动脉血压、末梢血氧饱和度、动脉血气分析及镇静评分。观察记录两组药物用量、达到镇静级别所用的时间、停药后苏醒时间、呼吸循环功能变化及谵妄、恶心等不良反应发生率。平均动脉压降低的标准为低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或低于用药前的30%，心率明显减慢的标准为低于40次/min或低于用药前的30%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0中文版统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组芬太尼用量、总镇静时间、停药后苏醒时间比较

总镇静时间 M 组为（725.85±328.09）min，Y 组为（688.00±256.82）min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。芬太尼用药量 M 组为（397.36±100.55）μg/（kg·h），Y 组为（217.48±94.83）μg/（kg·h），与 M 组相比，Y 组芬太尼用药量明显减少（P＜ 0.05）。停药后苏醒时间 Y 组为（0.23±0.05）min，M 组为（10.21±0.76）min，Y组停药后更易苏醒和唤醒（P ＜ 0.05）。 见表2。

2.2 两组不良事件发生率比较

两组平均动脉压降低、心率减慢、恶心的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组谵妄发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

目前ICU常用的镇静药物主要是苯二氮卓类和丙泊酚，常用的镇痛药物主要是非甾体类药物和阿片类药物。α2受体激动剂是唯一兼有镇静镇痛双重效应的一类药物，代表药为早期的可乐定和新近的右美托咪啶。右美托咪啶是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过篮斑核内受体发挥镇静和抗焦虑作用，通过脊髓内受体发挥镇痛作用。有研究显示，右美托咪啶能减少患者阿片类镇痛药的数量，但单独使用镇痛作用不足[3-4]。主要药动学参数无年龄和性别的差异，因此，不同年龄和性别的人按千克体质量注射该药时，应能得到相近的血药浓度。

表2 两组芬太尼用量、总镇静时间、停药后苏醒时间比较（±s）

表2 两组芬太尼用量、总镇静时间、停药后苏醒时间比较（±s）

注：与M组相比，aP＜0.05

组别 例数 芬太尼用量[μg/（kg·h）]总镇静时间（min）停药后苏醒时间比较（min）M组Y组38 42 397.36±100.55 217.48±94.83a 3725.85±328.09 688.00±256.82 10.21±0.76 0.23±0.05a

表3 两组不良事件发生率比较[n（%）]

右美托咪啶在国外上市较早，主要用于ICU患者的短期镇静。因此其研究相对较早，主要集中在对其安全性、有效性的探讨[5]。在国内因应用经验尚且不足，笔者选择ICU术后接受机械通气时间超过6 h但小于24 h的患者，随机分为咪达唑仑组和右美托米啶组，观察其在短期镇静治疗时的安全性、有效性、不良反应等。首先，右美托咪啶具有较强的镇静作用，主要表现为达到目标镇静所用的芬太尼量较少。患者注药后能迅速入睡，但停药后更易唤醒。这对于机械通气的患者是有利的，维持机械通气患者在较浅的镇静状态，并且能够从镇静状态迅速恢复，对于尽快脱离呼吸机非常重要，有助于减少待机时间、ICU住院时间。右美托咪啶可引起心率、血压的轻度下降，但影响较轻微，停药后可马上恢复[6]。本研究中，咪达唑仑组有1例，右美托咪啶组有2例平均动脉压低于60 mm Hg，但M组与Y组的其中1例均为年轻女性，术前血压仅80/50 mm Hg水平。Y组的另1例平均动脉压低于60 mm Hg患者，亦予暂时停药后好转，未产生明显严重后果。右美托咪啶在减轻应激反应的同时，可无呼吸抑制作用[7-8]。M组有2例SpO2下降，Y组有1例SpO2下降，但是有发生此类不良反应的患者经过调整吸氧浓度后亦明显好转。Y组1例出现心率低于40次/min，该患者为运动员，基础心率偏慢，暂停药物后恢复40次/min以上。两组无一例患者出现恶心可能是由于咪达唑仑和右美托咪啶都可以降低术后恶心和呕吐的发生率。有研究表明，右美托咪啶谵妄的发生率较拟中枢γ～氨基丁酸（GABA）受体类药物，如咪达唑仑、丙泊酚等低。有学者[9]在ICU的研究中发现，右美托咪啶和咪达唑仑的谵妄发生率为54%和6.6%。苯二氮卓类和阿片类药物被认为是ICU发生谵妄的主要危险因素。本研究中右美托咪啶组谵妄的发生率较咪达唑仑组明显降低，应用右美托咪啶代替苯二氮卓类药物也被认为可以减少和预防谵妄的发生，甚至有研究认为右美托咪啶可以用于谵妄的治疗[10]。

右美托咪啶在ICU术后机械通气患者的镇静效果满意，易唤醒，谵妄发生率低，具有镇痛作用，可减少芬太尼用量，更适合于既要镇静、又需要有效镇痛的患者，如外科术后患者。治疗剂量下无呼吸抑制，血流动力学较稳定，是一种理想的ICU术后机械通气患者的辅助用药。

[1]邱海波，于凯江，万献尧，等.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2007：629.

[2]Ostermann ME，Keenan SP，Seiferling RA，et al.Sedation in the intensive care unit：a systematic[J].JAMA，2000，283：1451-1459.

[3]Herr DL，Sum Ping ST，England M.ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery：dexmedetomidine-based versus propofol-based sedationregimens[J].Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17：576-584.

[4]Triltsch AE，Welte M，von Homeyer P，et al.Bispectral index-guided sedation with dexmedetomidine in intensive care：a prospective，randomized，double blind，placebo-controlled phase Ⅱ study[J].Crit Care Med，2002，30：1007-1014.

[5]Gerlach AT，Dasta JF.Dexmedetomidine：an updated review [J].Ann Pharm Acother，2007，41（2）：245-254.

[6]Mantz J.PhaseⅢstudy on dexmedetomidine used for postoperative sedation of patients requiting mechanical ventilation for less than 24 hours：the reach experience [J].Middle J Anesthesiology，2002，16（6）：597-606.

[7]黄青青.右美托咪啶在重症监护病房的应用[J].中国危重病急救医学，2010，22：578-579.

[8]Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM，et al.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients：a randomized trial[J].JAMA，2009，301：489-499.

[9]Pandharipande P，Jackson J，Ely EW.Delirium：acute cognitive dysfunction in the critically ill[J].Curr Opin Crit Care，2005，11（2）：360-368.

[10]Reade M，Sullivank O，Bates S，et al.Dexmedetomidine vs haloperidol in delirious，agitated，intubated patients：a randomized open-label trial[J].Crit Care，2009，13（3）：75.