不同麻醉方式在腹部手术中应用及对血流动力学的影响

岳文华

湖南省株洲市中医伤科医院麻醉科，湖南株洲 412007

腹内脏器手术是创伤专科医院常见的手术之一，由于内脏感觉神经丰富，腹腔内操作钱牵拉内脏时，相当一部分患者会出现心率减慢、血压下降等血流动力学改变，甚至可能出现严重的牵拉反应[1-2]，这极大增加了麻醉、手术的难度和风险，因此如何选择合适的麻醉方法减少血流动力学对麻醉、手术的影响，成为临床麻醉工作中的一个重要研究课题。本研究收集2006年10月～2011年10月腹部手术患者550例，比较连续硬膜外麻醉（EA）、全麻（GA）、腰-硬联合麻醉（CSEA）三种不同的麻醉方式在腹部手术中对血流动力学的影响，为临床麻醉方法决策提供参考依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2006年10月～2011年10月行腹部手术的550例患者，其中男295例，女255例；年龄 19～75岁，平均（45.55±8.57）岁。所有患者均为腹内脏器手术，手术时间为35～249 min，平均（75.36±9.87）min；麻醉 ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级，心功能NYHA分级Ⅰ～Ⅲ级。入选病例无严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍及严重基础疾病，患者知情同意，自愿加入，并获得医院伦理相关部门批准。将患者分为三组：连续硬膜外麻醉组（A 组，182例），全麻组（B 组，185 例），腰-硬联合麻醉组（C组，183例）。三组患者一般资料如性别、年龄、ASA分级、心功能NYHA等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

麻醉、术前准备：将患者送入手术室后，连接心电监护仪，全程监测心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率（HR），用中心静脉置管测定中心静脉压（CVP）。

1.2.1 连续硬膜外麻醉 取侧卧位穿刺，根据手术要求选择合适的穿刺点，并将导管置入硬膜外腔3 cm，固定后取平卧位。以1%利多卡因诱导，0.375%左旋布比卡因维持麻醉。

1.2.2 全麻 准备充分后，开始实施静脉诱导。面罩给氧，诱导用咪达唑仑 0.03～0.08 mg/kg，芬太尼 3～4 μg/kg，待睫毛反射消失时，注入肌松药阿曲库铵10～15 mg，丙泊酚l.0～1.2 mg/kg，60 s后即可行气管插管，插管成功后，连接麻醉机机械通气。以丙泊酚5～10 mg/（kg·h）、七氟烷等维持麻醉。根据麻醉深度追加芬太尼，阿曲库铵等。手术结束前停止使用丙泊酚、七氟烷、芬太尼等。结束后予以吸痰、催醒等，并根据拔管指征适时拔除气管导管，待生命体征平稳后送回病房。

1.2.3 腰-硬联合麻醉 取侧卧位，头高脚低位，腰硬联合穿刺套管针行硬膜外穿刺，负压试验证实硬膜外穿刺针达到硬膜外腔后，退针芯，插入腰穿针，见脑脊液滴出，注入0.5%布比卡因2 mL行腰麻，注药后维持头高脚低体位15 min，腰麻成功后留置导管于硬膜外腔，胶布固定后取平卧位，之后使用0.5%布比卡因维持麻醉效果。

1.3 评价方法

观察麻醉、手术时SBP、DBP、BR、CVP的变化，观察时间点：入室（T0），切皮（T1），探查（T2），牵拉（T3），术毕（T4），并进行组内、组间比较分析。

1.4 统计学方法

应用统计软件SPSS 17.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内不同时间点采用重复测量方差分析比较，采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK法；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间点收缩压的变化比较

T0、T1、T4时间点，三组比较无统计学意义（P ＞ 0.05）；T2、T3时B、C组与A组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组内前后比较，A 组 DBP波动较大，以 T2、T3时间点明显，T2、T3与T0比较差异有统计学意义（P＜0.05），B、C组波动较小，前后各时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组不同时间点收缩压的变化比较（±s）

表1 三组不同时间点收缩压的变化比较（±s）

注：与 A组比较，*P ＜ 0.05；与本组T0比较，#P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 例数 收缩压（mm Hg）T0 T1 T2 T3 T4 A组B组C组182 185 183 118.98±9.23 119.55±9.75 119.36±9.57 118.13±8.87 119.23±9.72 118.98±8.96 105.03±8.56#117.42±9.12*116.53±8.77*107.88±8.46#117.03±8.69*117.96±8.85*119.35±9.43 120.99±9.85 120.72±9.68

2.2 三组不同时间点舒张压的变化比较

T0、T1、T4时，三组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；T2、T3时B、C组与A组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组内前后比较，A 组 DBP 波动较大，以 T2、T3时间点明显，T2、T3与T0比较差异有统计学意义（P＜0.05），B、C组波动较小，前后各时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组不同时间点舒张压的变化比较（±s）

表2 三组不同时间点舒张压的变化比较（±s）

注：与A组比较，*P＜0.05；与本组T0比较，#P＜0.05

组别 例数 舒张压（mm Hg）T0 T1 T2 T3 T4 A组B组C组182 185 183 80.31±7.56 78.98±7.43 79.89±7.51 80.78±8.55 79.79±8.13 80.54±8.38 91.54±9.16#82.78±8.55*83.03±8.67*90.54±9.51#82.88±8.64*93.11±8.75*79.86±7.85 77.89±8.11 79.10±7.39

2.3 三组不同时间点心率的变化比较

T0、T1、T4时，三组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；T2、T3时B、C组与A组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组内前后比较，A组HR波动较大，以T2、T3时间点明显，T2、T3与T0比较差异有统计学意义（P＜0.05），B、C组变化较小，前后各时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组不同时间点心率的变化比较（±s）

表3 三组不同时间点心率的变化比较（±s）

注：与A组比较，*P＜0.05；与本组T0比较，#P＜0.05

组别 例数 心率（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 A组B组C组182 185 183 80.51±9.15 81.03±9.21 79.87±9.09 79.98±8.86 80.89±8.45 79.58±8.41 64.12±7.56#80.38±8.72*79.31±8.13*63.48±7.42#80.27±8.68*79.06±8.11*80.77±8.52 81.23±8.84 80.16±8.73

2.4 三组不同时间点中心静脉压的变化比较

T0、T1、T4时，三组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；T2、T3时B、C组与A组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组内前后比较，A 组 CVP 波动较大，以 T2、T3时间点明显，T2、T3与T0比较差异有统计学意义（P＜0.05），B、C组变化较小，前后各时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组不同时间点中心静脉压的变化比较（±s）

表4 三组不同时间点中心静脉压的变化比较（±s）

注：与A组比较，*P＜0.05；与本组T0比较，#P＜0.05

组别 例数 中心静脉压（cm H2O）T0 T1 T2 T3 T4 A组B组C组182 185 183 8.42±1.31 8.36±1.20 8.39±1.26 8.50±1.52 8.46±1.36 8.48±1.30 11.39±1.77#8.61±1.54*8.66±1.62*11.13±1.69#8.57±1.48*8.61±1.57*8.39±1.28 8.33±1.12 8.36±1.20

3 讨论

手术创伤不可避免导致机体应激反应，在创伤应激刺激下，手术过程中会发生一系列机体应激反应，如儿茶酚胺、高血糖素、皮质醇、血压、心率等急性应激反应[3-4]，由于生化指标难以在术中常规检测，麻醉临床中以血压、心率等血流动力学指标来观察患者应激反应，评估手术耐受性及安全性。血流动力学波动造成术中麻醉管理难度增加，术中及术后风险增加。因此，研究术中血流动力学稳定有助于降低麻醉及手术风险，利于患者术后康复。腹部手术为外科最为多见手术，术中发生血流动力学指标较为敏感，本研究以腹部手术患者为观察对象，探讨手术全程不同麻醉方式下血流动力学变化差异。

本研究比较了三种不同麻醉方式对血流动力学的影响，发现EA血流动力学波动大，尤其在T2、T3的心率、中心静脉压、血压波动大，与 B、C组在 T2、T3的心率、中心静脉压、血压比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而B、C组两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），可见GA及CESA对血流动力学稳定性好。各组组内比较，A组组内T2、T3与T0波动大，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），而B、C组内各时间点血流动力学指标有一定波动，但差异无统计学意义（P＞0.05），可见全麻及腰-硬联合麻醉对血流动力学更为稳定。此外，文献报道连续硬膜外麻醉下腹内脏器发生牵拉反应概率也更大[5]。因此，有学者[6]提出提高硬膜外麻醉的穿刺间隙，以达到较高的麻醉平面减少术中的牵拉反应及血流动力学波动，但过高的麻醉平面，极大地干扰了血流动力学，增加了麻醉和手术的风险。全身麻醉是中枢性镇痛麻醉方法，使用镇静和止痛药物，作用于特定的部位以达到抑制意识和疼痛的麻醉方法，完善的全麻能有效减轻术中的疼痛刺激，血流动力学平稳，但术后苏醒慢，不便术后疼痛管理，且手术费用也相应增加。

腰-硬联合麻醉，不仅能有效地起到麻醉效果，而且能有效地减少流动力学的不稳定性因素。近几年来，腰-硬联合麻醉在腹部手术中的应用已经取代了传统的连续硬膜外麻醉方式[7-9]。本实验中183例手术均获得满意的麻醉效果。而且，术后保留硬膜外置管，实施术后镇痛，缓解术后疼痛，有利于患者康复。大量研究证实，腰-硬联合麻醉能安全地满足各类手术，其原因可能在于：联合用药方式较单一硬膜外麻用药少，且起效快，从而减少药物副作用；对血流动力学影响小，利于手术得以顺利进行。硬膜外留置导管可实施术后镇痛，有利于减少术后麻醉和手术并发症。

综上所述，全麻和腰-硬联合麻醉两种麻醉方法均能在一定程度上维持心血管系统的血流动力学平稳，有利于术中的安全，但全麻费用相对较高，且腰-硬联合麻醉具有起效快、麻醉效果可靠、麻醉平面可控性好以及作用持续时间灵活调整等特点，用于腹部手术更有优势，临床选择麻醉方式，不失为优先考虑的麻醉方法。

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