新辅助化疗联合保肢术治疗四肢骨肉瘤疗效观察

刘 辉

(焦作市中站区人民医院，河南焦作454191)

骨肉瘤是一种原发性骨恶性肿瘤，以肿瘤细胞形成的未成熟骨或骨样组织为特征，多发于长骨，发病高峰年龄15～25岁［1］。骨肉瘤是一种发病率较高的原发性骨肿瘤，居原发性骨肿瘤发病率的第2位。1970年以前，截肢术是其标准治疗方案，5 a生存率只有10%～20%，随着新型化疗药物的研发及新辅助化疗的广泛应用，以保肢术为主的综合治疗方案已成为原发性骨肉瘤的首选治疗方案，骨肉瘤的5 a生存率已达60% ～70%［2－3］。作者2000年1月至 2008年12月共采用新辅助化疗联合保肢术治疗四肢骨肉瘤患者25例，并以同期仅采用截肢术的20例患者作为对照，比较分析2组的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部45例原发性骨肉瘤患者均经病理学证实，男性32例，女性13例，年龄13～45岁，中位年龄21岁。肿瘤原发部位:肱骨近端6例，股骨干10例，股骨近端3例，股骨远端12例，胫骨干3例，胫骨近端9例，胫骨远端2例。Enneking分期［4］:Ⅱa期12例，Ⅱb期33例。经X线检查、CT扫描和骨扫描等检查排除远处转移。所有患者治疗前的血常规，肝、肾功能，心电图检查未见明显异常。45例患者根据治疗方案的不同分为2组，治疗组25例，对照组20例。2组患者的性别、年龄、肿瘤原发部位及分期等临床资料比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 治疗组25例骨肉瘤患者接受新辅助化疗联合保肢术治疗，术后继续接受化疗，其中术前新辅助化疗3周期，术后化疗6周期;对照组20例仅接受截肢术和术后化疗，化疗共3周期。2组的术前、术后化疗方案均相同。化疗方案:顺铂80 mg·m－2，分2 d给药，静脉滴注，d1～2，应用前充分水化，同时应用昂丹司琼止吐;表柔比星90 mg·m－2，静脉滴注，d1;异环磷酰胺 2.0 g·m－2·d－1，静脉滴注 3 ～4 h，d3～5，同时加用美司钠1.2 g·m－2，于异环磷酰胺给药后1、4、8 h静脉注射给药;每4周为1周期。治疗组手术方案:均行原发肿瘤广泛或根治性切除术。对照组手术方案:均行截肢手术或关节离断术，截骨平面根据患者术前的X线、CT、MRI及术中髓腔组织病理检查确定。

1.3 疗效评价 疗效采用Enneking肢体肌肉骨骼系统肿瘤外科治疗重建术后功能(MSTS 93)评分系统［4］进行评价，该系统共分6项，上肢前3项，下肢后3项，每项满分为5分，总分30分，24～30分为优，18～23为良，12～17为中，小于或等于11分为差。化疗毒副反应评价参考WHO化疗药物毒副反应评价标准，分为Ⅰ～Ⅳ度。所有患者均按照骨肉瘤患者随访要求进行随访。生存期从手术日期或术后化疗结束至末次随诊或死亡日期计算，生存率的计算采用直接法。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0进行统计学分析，2组间术后功能评分比较采用t检验，2组间率的比较采用χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率比较采用Log rank检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 随访情况 2组共45例骨肉瘤患者均获得随访，随访时间15～75个月，中位随访时间51个月。

2.2 复发或转移情况 治疗组25例患者中，3例(12.0%)出现复发或转移;对照组20例患者中，12例(60.0%)出现复发或转移，治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 术后肢体功能评分情况 治疗组患者肢体功能评分为16～30分，平均(24.2±4.3)分;对照组患者肢体功能评分为8～14分，平均(10.5±2.1)分。2组患者肢体功能评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组患者肢体功能评分优15例，良7例，中3例，差0例;对照组优0例，良0例，中8例，差12例。2组优良率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 生存状况 治疗组的1、2、3 a生存率分别为96.0%、84.0%、76.0%;对照组 1、2、3 a 生存率分别为 95.0%、80.0%、60.0%。治疗组 1、2 a 生存率与对照组相似(P均＞0.05)，但3 a生存率明显高于对照组(P ＜0.05)。

2.5 并发症及毒副反应发生情况 2组患者均未发生严重手术并发症。2组主要毒副反应均为血液学毒性和胃肠道反应。2组毒副反应发生率相似。所有毒副反应经对症处理后均可缓解，未见因毒副反应而停止化疗者。详见表1。

3 讨论

骨肉瘤以青少年为高发年龄，但亦可发生于其他年龄段，其原发于骨骼组织，特别是四肢等长骨骨组织［5］。1970年以前，骨肉瘤主要采取截肢术治疗，但其5 a生存率仅10% ～20%，这可能与骨肉瘤恶性程度高、远处转移发生早等有关［2，6－8］。近年来，随着人们生活水平的提高，该类患者越来越多要求保肢治疗，以提高自己的生活质量。同时近年来化疗药物的研发也取得了很大进展，很多新药应用于临床，这为保肢治疗的应用提供可能性。术后辅助化疗能够降低术后复发率和远处转移率。特别是新辅助化疗作为一种新型化疗方式，应用于骨肉瘤的治疗后，能够在术前缩小肿瘤，消灭全身的微小病灶，降低了骨肉瘤的转移可能性，更明显增加了患者的保肢率。有研究［9－10］显示，以保肢术为基础联合新辅助化疗、术后化疗的综合治疗方案应用于骨肉瘤的治疗以后，其5 a生存率可达到70%～80%。

表1 2组毒副反应发生情况 例

骨肉瘤是一种相对耐药的肿瘤，采用单药化疗方案治疗疗效不佳，不同抗肿瘤机制的药物联合应用可以杀伤或杀死各个细胞周期的肿瘤细胞，极大提高了杀瘤率，同时降低了耐药性发生的可能［11］。本观察所选的方案中，顺铂为细胞周期非特异性药物，可作用于肿瘤细胞的各个周期，且抗瘤谱广;表柔比星同属细胞周期非特异性药物，是阿霉素的同分异构体，可直接嵌入DNA碱基对，干扰转录，阻止mRNA的合成，从而杀伤肿瘤细胞，且心脏毒性远小于阿霉素;异环磷酰胺也是细胞周期非特异性药物，其通过与DNA发生交叉联结发挥细胞毒作用，从而杀伤肿瘤细胞。总之，该方案的3种药物具有相互协同作用，联合应用可明显降低耐药性的发生。本研究结果显示:治疗组患者的复发或转移率明显低于对照组，这可能与术前采用新辅助化疗，缩小了病灶体积和消灭了远处微小转移灶有关;治疗组患者肢体功能评分、优良率亦明显高于对照组;治疗组1、2 a生存率与对照组相似，但3 a生存率明显高于对照组，提示新辅助化疗对骨肉瘤患者的近期生存率无影响，但可提高远期生存率。另外，采取多药联合可能增加化疗毒副反应的发生，但本组结果显示，经过对症处理后本联合方案的毒副反应均可得到缓解，未影响治疗的顺利进行。同时本组也未见明显手术并发症发生。

综上所述，新辅助化疗联合保肢术治疗四肢骨肉瘤患者能够取得较好的疗效，且毒副反应和并发症均可控制，不影响治疗的顺利进行和远期疗效。作者认为，建立个体化的综合治疗方案，加强新化疗药物、化疗辅助药物、放疗和转移灶治疗技术等方面的研究，改进保肢术的重建方法，有望进一步提高四肢骨肉瘤患者的保肢率和生存率。

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