帕瑞昔布钠超前镇痛对肿瘤术后淋巴细胞亚群的影响

黄礼兵，徐 钢，杨 光，季淑娟，崔苏扬

术后疼痛是引起围术期免疫抑制的主要因素之一。传统镇痛是以阿片类药物为主的镇痛，考虑到其恶心、尿潴留等副作用，目前提倡将不同机制的药物联合应用，即平衡镇痛。帕瑞昔布钠是新型的COX-2抑制剂，已被广泛用于术后急性疼痛治疗。本文拟研究帕瑞昔布钠超前镇痛对肿瘤外科患者淋巴细胞亚群的影响，为临床肿瘤手术患者的免疫功能保护提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择术前未经放化疗的消化肿瘤患者40例(均知情同意)，年龄37～75岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为2组(每组20例):帕瑞昔布超前镇痛组(Ⅰ组)，胃癌11例，结直肠癌9例;单独吗啡组(Ⅱ组)，胃癌13例，结直肠癌7例。

1.2 镇痛方法 两组患者镇痛配方:吗啡50 mg、托烷司琼5 mg与生理盐水稀释至100 mL。其中Ⅰ组术前15 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，首剂后12 h再次静脉注射帕瑞昔布钠40 mg。两组患者均于拔除气管导管后使用电子镇痛泵行PCIA，负荷量:吗啡4 mg，背景剂量0，冲击剂量2 mL，锁定时间6 min，镇痛时间48 h。

1.3 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、东莨宕碱0.3 mg。麻醉诱导:咪达唑仑 0.5mg/kg、丙 泊酚 1.5mg/kg、芬太尼4 μg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg。诱导后行机械通气，维持呼气末CO2浓度为35～45 mmHg。静脉泵入丙泊酚 4 mg/(kg·h)，维库溴铵1.5 μg/(kg·min)，吸入 1%～1.5%七氟醚，间断给予芬太尼维持麻醉，芬太尼总量为7～9 μg/kg，手术结束前30 min不再追加芬太尼。术毕患者送麻醉后苏醒室，待肌力恢复、清醒后拔除气管导管。

1.4 观察指标及检测方法 记录术后2、4、8、12、24、36、48 h的视觉模拟评分(VAS评分);分别于麻醉诱导前(T0)、术毕(T1)、术后24 h(T2)、术后48 h(T3)抽取外周静脉血2 mL注入抗凝管，用流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)及NK细胞的水平。

1.5 统计学分析 用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组内和组间比较采用方差分析。

2 结果

两组患者年龄、性别、术中芬太尼用量差异无统计学意义(P＞0.05)。与麻醉前比较，术毕两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞水平均下降(P＜0.05);术后24 h，Ⅰ组CD3+、CD4+、NK高于Ⅱ组(P＜0.05);术后48 h，I组的 CD4+/CD8+高于Ⅱ组(P＜0.05)，两组CD8+水平在各时点差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组患者不同时点淋巴细胞亚群的变化(，n=20)

表1 两组患者不同时点淋巴细胞亚群的变化(，n=20)

注:与T0时比较，*P＜0.05;与Ⅱ组比较，#P＜0.05

T0 T1 T2 T3 CD3+ Ⅰ组 66.76±8.56 50.67±5.66* 58.39±7.21*#指标 组别64.71±5.84Ⅱ组 64.86±2.51 55.71±2.46* 53.57±2.13* 62.76±2.37 CD4+ Ⅰ组 37.44±9.22 32.18±9.14* 35.56±11.42# 36.57±14.46Ⅱ组 36.81±10.61 30.17±10.32* 31.25±12.28 35.58±15.47 CD8+ Ⅰ组 27.73±2.78 26.65±3.75 25.73±4.17 27.27±7.74Ⅱ组 25.54±3.18 26.27±3.12 25.65±3.11 26.15±3.41 CD4+/CD8+ Ⅰ组 2.58±2.22 1.52±0.77* 2.12±1.21* 2.68±1.67#Ⅱ组 2.71±1.34 1.7±0.76* 1.99±1.03* 2.01±1.06 NK Ⅰ组 23.37±1.27 14.37±2.42* 20.11±1.26# 22.15±1.23Ⅱ组 21.43±3.42 13.43±2.11* 16.47±2.01*21.07±2.46

3 讨论

手术仍然是目前早期肿瘤患者的主要治疗方法。然而，围术期的应激能够产生炎症和免疫反应，激活磷脂酶，使花生四烯酸通过环氧酶系统产生前列腺素，促进肿瘤转移。多种因素可能引起肿瘤转移，包括抗肿瘤细胞免疫抑制下降，而术后细胞免疫功能的下降参与了手术应激所导致的代谢或体液改变［1］。

T淋巴细胞在机体的抗肿瘤免疫中发挥重要作用，从而维持正常的免疫功能。CD3+指外周所有成熟的T细胞，负责将T细胞识别受体与抗原结合后的信号传入细胞内;CD4+具有辅助和诱导其前体细胞的功能，在肿瘤免疫中发挥积极的作用;CD8+是免疫抑制细胞，能抑制B细胞产生抗体;CD4+/CD8+比例的恒定维持着细胞免疫反应的平衡;NK细胞是一种广谱杀伤细胞，具有免疫监视和防御作用。围术期T淋巴细胞和NK细胞活性可以反映患者的免疫功能。手术创伤、麻醉及术后疼痛等因素均可使机体免疫功能，尤其是细胞免疫功能进一步降低。另外，以往的研究表明，许多全麻药以及镇痛药物均可引起免疫功能的抑制［2］，即使临床上常用的阿片类镇痛药对NK细胞的活性也有影响。

本研究结果显示，两组患者手术后短期均有不同程度的免疫抑制，而帕瑞昔布超前镇痛组的抑制较轻，且术后更早地恢复到术前水平。一方面，由于超前镇痛减少了术后阿片类吗啡用量，这在前期部分研究中有所体现［3］。另一方面，可能是由于COX-2抑制药物具有一定的免疫保护效应。COX-2在许多癌前病变、恶性肿瘤、转移瘤中呈慢性过度表达，这种过度表达提高了前列腺素水平，而前列腺素与多种肿瘤形成的机制有关，如刺激肿瘤细胞生长、抑制肿瘤细胞凋亡、促进肿瘤血管形成、增强肿瘤侵袭力和转移性等［6］。实验表明［4-5］，COX-2抑制类药物阻断了 COX-2的活性，抑制肿瘤前列腺素释放，阻断了免疫效应细胞的活性，有一定的抗肿瘤效应。因此，在肿瘤患者手术镇痛中，应用COX-2抑制剂具有独特优势。NSAIDs能够使免疫细胞向破坏癌细胞的表现型方向发展，有一定的抗肿瘤效果。

综上所述，单独应用阿片类镇痛药对肿瘤手术患者有免疫抑制作用，联合应用帕瑞昔布钠对该类患者有一定的免疫保护作用。

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［3］季淑娟，赵峰，黄礼兵，等.帕瑞昔布钠切皮前给药对肿瘤外科患者术后吗啡镇痛的影响［J］.实用药物与临床，2010，13(1):16-17.

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