胸椎旁注射治疗带状疱疹后神经痛

施小妹，宋 涛，王秋石，崔文瑶，奚 奇，吴兆奇

带状疱疹后神经痛(Post-herpetic neuralgia，PHN)是带状疱疹患者皮肤损害痊愈4～6周后，遗留的持续性隐痛伴阵发性剧痛。老年、伴感觉减退和错过带状疱疹急性期神经阻滞是PHN的高危因素［1］。带状疱疹患者经一般治疗后，约有10%～30%遗留PHN，而60岁以上老年人PHN发生率高达50%～75%［2］。PHN多在1年内缓解，但仍有10%～20%不能缓解，迄今为止对其治疗尚无特效疗法［3］。胸椎旁注射治疗已被证实有治疗作用。2011年3-8月，我院疼痛门诊用胸椎旁注射的方法治疗胸背部PHN 30例，取得一定的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胸背部PHN 30例，男17例，女13例;年龄46～86岁，平均69.8岁;病程1～4个月，平均1.97个月。表现为不同程度的跳痛、针刺样疼痛或灼痛，痛觉超敏阳性23例，阴性7例，所有病例均可在与皮损区相对应的胸椎旁找到压痛点。视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)≥5，匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburge sleep quality index，PSQI)≥12。所有患者在急性期均接受抗病毒及常规加巴喷丁药物治疗，无明显疗效。对神经阻滞无禁忌证，在治疗前1个月内未使用糖皮质激素。

1.2 治疗方法 胸椎旁注射。药液配置:神经妥乐平3.6 IU 2支6 mL+得保松1支1 mL+2%利多卡因针1.5 mL+1%罗哌卡因 1.5 mL，共10 mL。参考疼痛及皮损区，在相应的胸椎旁找到压痛明显的节段，行椎旁注射。每周1次，共4次为1个疗程。

1.3 疗效判定 分别在治疗前及治疗后第1、2、3、4周采用VAS法，记录治疗前后的VAS值;采用PSQI量表，问卷调查治疗1个疗程前后睡眠质量，计算PSQI;记录治疗前后是否存在痛觉超敏;记录胸椎旁注射治疗过程中和治疗后出现的不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，两组数据间比较采用t检验。

2 结果

2.1 治疗前后VAS变化 与治疗前比较，第1～4周VAS值显著降低(P＜0.01);第1～3周每次治疗VAS值均较前一次显著降低(P＜0.01)，第4周和第3周VAS差异无统计学意义(见表1)。

2.2 治疗前后PSQI变化 1个疗程后，患者的睡眠质量显著改善，治疗后PSQI较治疗前显著降低(P＜0.01);除催眠药物外，治疗后PSQI的其余6个因子(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能)得分均较治疗前显著降低(P＜0.01，见表2)。

表1 治疗前后VAS值变化(分，，n=30)

表1 治疗前后VAS值变化(分，，n=30)

注:*与治疗前比较，P＜0.01;△与前一次治疗比较，P＜0.01

治疗前 第1周 第2周 第3周 第4周7.40±0.855 4.63±0.809＊△ 3.73±0.828＊△3.20±0.925＊△3.10±1.155*

表2 治疗前后 PSQI变化(分，，n=30)

表2 治疗前后 PSQI变化(分，，n=30)

注:*与治疗前比较，P＜0.01

PSQI治疗前 2.53±0.507 2.77±0.430 3.00±0.000 3.00±0.000 2.03±0.183 0.40±0.621 1.83±0.834 15.57±1.睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 睡眠效率 睡眠障碍 催眠药物 日间功能431治疗后 1.37±0.615* 1.77±0.430* 2.03±0.320* 2.03±0.320* 1.57±0.504* 0.37±0.556 1.17±0.461*10.30±1.765*

2.3 痛觉超敏 治疗前痛觉超敏阳性23例(阳性率76.67%)，治疗后痛觉超敏阳性5例，症状缓解率78.26%。

2.4 不良反应 胸椎旁注射过程中和治疗后，未出现明显不良反应。

3 讨论

PHN作为一种神经病理性疼痛，其发病机制尚未完全明确。动物实验发现，神经源性炎症参与了神经病理性疼痛的产生与发展［4］。研究表明，带状疱疹发病时，脊神经背根节内的水痘-带状疱疹病毒被激活复制，可引起中枢介导的逆行电活动，导致P物质(Substance P，SP)和降钙素基因相关肽(Calcitoningene-related peptide，CGRP)沿着脊神经后支的内侧支传递并于末梢释放。SP释放后可促进肥大细胞脱颗粒，释放组胺、缓激肽、前列腺素、白三烯等大量炎症介质，导致组织炎症反应，造成脊柱背侧区域软组织损害，出现局部触压痛。交感神经传出纤维通过与初级传入纤维神经元和/或其神经末梢相互作用，而对这一炎性痛起调制作用［5-6］。胸椎旁注射可使药液直接作用于受累的脊髓背根神经节，并可扩散到邻近的胸交感神经节。注射药物中的糖皮质激素可抑制该部位的炎症反应，局麻药可阻断胸交感神经活动，从而起到针对病因的治疗作用。注射药物中的神经妥乐平是牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物，具有神经修复、神经营养、激活疼痛下行抑制系统、抑制缓激肽释放等作用［7］。

本研究表明，胸椎旁注射治疗可明显降低VAS评分，改善痛觉超敏现象。其中4次胸椎旁注射治疗过程中，前3次每次治疗后VAS评分都比治疗前显著降低(P＜0.01)。值得注意的是，第4次治疗后VAS评分没有明显改善。考虑PHN的发病机制比较复杂，除炎症及交感因素以外还存在多种机制，要进一步提高治疗效果，还需配合针对其他机制的治疗方法。同时，为了避免过量使用激素带来的副作用，PHN胸椎旁注射治疗的次数可减少为3次。此外，经过治疗后，患者后背区域的疼痛几乎可以完全治愈，而前胸壁往往残留小范围的疼痛区域，并有痛觉超敏的存在。考虑为背部区域由脊神经后支的内侧支支配，该神经相对表浅，药液更容易到达，作用更确切。也可能与脊神经支配区域的PHN不同，该神经支配区域的PHN发病机制相对简单，一般不伴有痛觉超敏，因而更容易治疗。

绝大多数患者治疗后，PSQI明显降低，患者自述进食及睡眠明显改善，该治疗方法可以明显提高患者的生活质量。同时，治疗过程中未发现气胸等不适，是一种比较方便、安全的治疗方法，适合于门诊操作。

基于伦理问题的考虑，本研究未设置对照组。PHN顽固难治，目前临床上应用的多种方法都不能达到完全治愈的效果［8］。本文的治疗取得了一定的疗效，但仍未达到治愈所有患者的理想效果。经过1个疗程的治疗后，仍有9例 VAS≥4分(30%)，即疼痛影响睡眠，30例PSQI均≥8分(睡眠质量好的PSQI界定值为7分以下)。治疗效果较好可能与本研究患者治疗相对较早(4个月内)有关。而胸椎旁注射如能在B超或CT引导下，可以减少气胸的顾虑，位置可以更加准确，可能进一步提高总体疗效，有待于进一步研究。

综上所述，对早期的胸背部PHN患者行胸椎旁注射疗法效果显著，安全可行。其中背部区域的疼痛疗效更佳。治疗次数以3次为好。影像引导下的胸椎旁注射，位置更准确，可能进一步提高疗效。PHN顽固难治，系统化、个体化的治疗方法仍需广大疼痛科医生来共同努力探索。

［1］Tajima K，Iseki M，Inada E.The effects of early nerve blocks for prevention of postherpetic neuralgia and analysis of prognostic factors［J］.Masui，2009，58(2):153-159.

［2］Chidiac C，Bruxelle J，Daures JP，et al.Characteristics of patients with herpes zoster on presentation to practitioners in France［J］.Clin Infect Dis，2001，33(1):62-69.

［3］Pappagallo M，Haldey EJ.Pharmacological management of postherpetic Neuralgia［J］.CNS Drugs，2003，17(11):771.

［4］Daemen MA，Kurvers HA，Kitslaar PJ，et al.Neurogenic inflammation in an animal model of neuropathic pain［J］.Neurol Res，1998，20(1):41-45.

［5］Wang J，Ren Y，Zou X，et al.Sympathetic influence on capsaicin-evoked enhancement of dorsal root reflexes in rats［J］.J Neurophysio，2004，92(4):2017-2026.

［6］Ren Y，Zou X，Fang L，et al.Sympathetic modulation of activity in Adelta-and C-primary nociceptive afferents after intradermal injection of capsaicin in rats［J］.J Neurophysiol，2005，93(1):365-377.

［7］Tomoki N，Takashi M，Koichi Y.Comparison between neurotropin and mepivacaine for stellate ganglion injection［J］.J Anesth，2006，20:240-24.

［8］王家双.带状疱疹后神经痛临床诊疗的思考［J］.中国疼痛医学杂志，2011，17(4):211-214.