组合式护理干预在卒中相关性肺炎预防与控制中的应用

郎 萍

(宁波市第二医院，浙江 宁波 315010)

·临床护理·

组合式护理干预在卒中相关性肺炎预防与控制中的应用

郎 萍

(宁波市第二医院，浙江 宁波 315010)

目的：探讨“组合式护理干预”在急性脑卒中治疗中的运用，减少卒中相关性肺炎(SAP)的发生。方法回顾性分析192例急性脑卒中患者(其中发生SAP31例)的病例资料及采取的相应预防措施。结果通过积极组合式护理干预，提高了患者的自我管理能力和治疗的依从性，SAP的发生率为16.1%。结论针对危险因素及临床特点进行积极的早期组合式护理干预，对预防控制卒中相关性肺炎、改善脑卒中患者预后及生活质量有一定的临床意义。

卒中相关性肺炎；护理

Abstract: [Objective] To Investigate the application of combined nursing intervention in stroke-associated pneumonia care. The aim is to reduce the incidence of stroke-related pneumonia. [Method] The clinical data and the appropriate preventive measures of 192 cases of acute stroke patients (including 31 cases of SAP) were retrospectively analyzed. [Result] Combined care can improve patient’s self-management skills and adherence to treatment. The incidence of SAP is 16%. [Conclusion] The actively combined nursing intervention can prevent and control stroke-associated pneumonia，also can improve prognosis and quality of life of stroke patients.

Keywords: stroke associated pneumonia；nursing

卒中相关性肺炎(Stroke Associated Pneumonia，SAP)是指原无肺部感染的卒中患者患感染性肺实质炎症，其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。这一概念2003年由德国学者Hilker首次提出[1]。SAP是急性脑卒中患者最常见的并发症之一，SAP不仅会延长患者的住院时间、增加医疗费用，还严重影响疾病的预后，应给予积极预防控制。笔者将我院神经内科病房开展的组合式护理干预在卒中相关性肺炎预防与控制中的情况报告如下。

1 一般资料

收集2010年3月至2011年5月神经内科住院的急性脑卒中病人192例。其中缺血性卒中118例、出血性卒中65例、混合性卒中9例，均经头颅CT或MRI确诊，符合全国第四届脑血管会议修订的诊断标准，排除入院时已有肺部感染者，所有患者进行NIHSS评分。NIHSS(美国国立卫生研究院卒中量表)主要从意识水平、视野、有无面瘫、运动、感觉和语言等方面进行评定，一般来说，总分越低，病情越轻、预后越好，总分越高，病情越重、预后越差。男性105例、女性87例，年龄41～85岁。发生SAP的31例，发生率16.1%，其中男性21例，女性10例，年龄≥65岁的20例。SAP诊断遵循2010年SAP诊治中国专家共识的标准[2]。

2 组合式护理对策

本文倡导的组合式护理是集危险因素评估、心理疏导、疾病护理、功能锻炼与指导、环境干预为一体的护理形式，为临床护理人员提供系统化、路径化的护理管理模式。

2.1 危险因素评估

SAP是急性脑卒中患者最常见的并发症之一，Hilker[1]等报道提示SAP大多发生在脑卒中后3天内，故早期积极预防、诊断和控制非常重要。急性期要有预防为先的意识，对急性脑卒中病人入院时即予危险因素的评估，主要从意识状态、吞咽功能、是否卧床(有无肢体活动障碍)、是否有长期吸烟史、是否伴基础疾病(糖尿病、心房纤维性颤动、肺部疾病等)、是否高龄(年龄≥65岁)等几方面准确评估。如有2种以上高危因素者即列入SAP的高危人群(吞咽障碍者就此一条即可列入高危)。本组患者存在危险因素及伴有基础疾病分布情况，见表1、表2。对怀疑SAP患者及时、准确留取痰标本进行细菌培养。

表1 本组患者的危险因素情况表

表2 本组患者基础疾病分布情况表

2.2 心理疏导

脑卒中患者多为急性发病，瘫痪、失语、生活不能自理等原因导致情绪低落、焦虑、悲观、易怒等不良情绪。医护人员运用沟通技巧用温和易懂的语言，理解患者内心的苦恼，满足其合理需求，准确把握其情感变化，采用安慰、鼓励、暗示等方法予以心理疏导。保护患者的隐私，建立良好的护患关系，取得患者的信任，同时加强对患者及陪护人员的医学常识及呼吸道管理的教育，充分利用家庭和社会支持系统，调动其家庭成员的积极性，给予患者充分的关注、理解和温暖，鼓励其参加一些力所能及的活动，以分散患者的注意力和不良情绪，让患者重获信心，提高患者自我管理的能力及治疗护理的依从性。通过心理疏导本组患者与家属的遵医行为明显提高。

2.3 饮食管理

2.3.1 吞咽障碍筛查 对入院的急性期脑卒中病人进行洼田饮水试验以评定其吞咽功能，根据评定结果选择正常进食、鼻饲饮食、或摄食与吞咽指导。本组病例中有68例患者有不同程度的吞咽障碍，Ⅲ-Ⅴ级有22例，均留置了鼻胃管。

2.3.2 摄食与吞咽指导 指导病人进食时，保持情绪稳定，注意力集中，避免干扰。食物形态首先选用厚流质、半流质或菜泥食物，因为这类食物需要较少的口内控制。进食时体位是气道保护最主要的因素之一，可取坐位或半卧位，坐位时病人坐直，稍向前倾20°，颈部稍向前弯曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食管。速度与量适中，每次吞咽动作结束后再进行空吞咽数次，以减少梨状窝的食物残留量，降低食物误入气道的危险。及早改善脑卒中患者的吞咽功能，应用冷刺激法、口唇舌运动、咳嗽及发声训练、空吞咽等方法，68例吞咽困难患者经上述护理干预及原发病的治疗，吞咽功能有改善的达42例，占61.7%。

2.3.3 营养支持与鼻饲 有效的肠内营养能改善营养摄取，也是预防SAP的重要措施，给予易消化、营养丰富的食物或营养液。尽量选用管径较小的鼻胃管，鼻饲病人鼻饲前应充分吸痰、每次灌注前检查刻度和位置、胃内容物残留量。文献报道[3]，床头抬高30°是减少返流的最佳体位，鼻饲完毕后30分钟内勿翻身、拍背。本组患者鼻饲采用间断输注法，模拟正常饮食规律、定时输入一定量的肠内营养液，速度适中。7例患者因应激性溃疡和3例患者出现腹泻而暂停鼻饲，及时发现喂养管不完全脱出或折返12例次，未发生因胃内容物残留量过多或体位不当引发严重返流现象，未发生因鼻饲不当所致的坠积性肺炎。

2.4 口腔护理

有研究表明，吸入口咽部分泌物是造成致病菌进入下呼吸道和肺部导致感染的原因。及时清除口腔内分泌物，加强口腔护理对预防SAP非常重要，正确选择合适的漱口液、动作轻柔、以免黏膜和牙龈的损伤，避免棉球过湿或遗落造成误吸，及时处理口腔病变。口腔护理时要特别注意双颊部和口咽部两个易残留污垢和细菌的部位。合理的口腔护理能使常寄菌降至最低限度，并能防止口腔黏膜干燥，提高黏膜的防御能力。本组患者无1例因口腔护理操作不当引发误吸、损伤等不良后果，有9例发生口腔溃疡经及时处理好转。

2.5 呼吸道管理

评估患者的意识、吞咽、咳嗽、排痰等情况，头部抬高30°，防止口咽部分泌物误入呼吸道，对卧床患者予每2小时翻身和拍背一次，给予意识清晰者指导、鼓励，尽量自行咳嗽排痰，减少不必要的雾化、吸痰。病情允许，宜及早开始进行被动、主动的肢体功能锻炼，必要时可以让患者起床活动。对于不能自行排痰患者，及时评估、清除口咽部分泌物，注意吸痰方法及次数，避免黏膜的损伤，严格无菌操作、关注手卫生，减少细菌侵入的机会，做好气道湿化、保持气道通畅。注意吸氧、吸痰装置的消毒及一次性医用物品的管理，避免过期、破损、污染及重复使用现象。对本组患者的自行咳痰方法指导到位，但有5例患者因口咽分泌物较多及陪护人员大意未关注体位等因素导致部分误吸。

2.6 环境干预

加强环境管理，净化病房空气，病房开窗通风至少每日2次，每次30分钟以上，保持空气流通，必要时进行等离子空气消毒，定期空气培养以了解病房空气卫生状况。在冬春季节加强防寒保暖工作，及时制止和纠正不良习惯，指导其戒烟、保证充足的睡眠。减少家属的陪护、控制探视人员的进出，勤洗手避免交叉感染。

3 结果

经过上述组合式护理，本组192例脑卒中患者病例中31例发生SAP，发生率16.1%。与钱起，牛国忠[4]的卒中相关性肺炎的临床特点及危险因素分析中的SAP发病率为20.3%比较，有较明显的下降。因及早得到诊断、选用敏感药物，31例SAP有20例治愈，5例自动出院，治愈率达65%。

4 讨论

SAP是脑卒中患者最常见的合并症之一，是卒中患者病情加重和死亡的主要原因，脑卒中时中枢神经系统受损、颅内压增高、丘脑下部功能受损、肺动脉高压，影响气体交换。同时，急性脑卒中患者血清ACTH及皮质类固醇含量增高，通过与免疫细胞表面相应的受体结合，使患者机体免疫功能及抵抗力下降，颅内压越高，其活性增高越明显，房颤、糖尿病及慢性支气管炎等基础疾病、意识障碍、吞咽障碍、长期卧床、抗凝和脱水剂的应用、营养不良、吸烟及高龄等均属SAP的危险因素会促使SAP的发生。

卒中后患者2周内感染肺炎的概率是7%～22%(大部分在1周时间以内)，故医务人员要重视早期预防，入院立即启动危险因素的筛查评定、健康知识的传援、吞咽管理、口腔清洁、呼吸道监护、环境干预等组合式护理措施，尤其要加强吞咽功能筛查、锻炼与安全进食指导方面的护理。吞咽困难是脑卒中后常见的并发症，其发病率可达20%～40%[5]。吞咽困难降低了患者的营养状况、增加了肺部感染的机会。吞咽困难易致误吸是引起卒中相关性肺炎的主要原因、也是致死的重要危险因素，其发生率为37%～78%[2]。如何改善吞咽功能对杜绝误吸、预防和减少SAP发生有较大的影响，早期积极预防和控制SAP对改善卒中患者的预后和提高生活质量具有极其重要的临床意义。

本文旨在让大家重视对脑卒中患者早期SAP的预防，告知护理人员，对脑卒中患者急性期进行疾病治疗的同时，针对性地加强护理管理的必要性。

[1] Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neurological intensive care medicine [J]. Stroke,2003,34(4):975-981.

[2] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组. 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 [J].中华内科杂志,2010,49(12)：1075-1078.

[3] 莫海花.危重患者胃管反流误吸的原因与预防2例[J].实用护理杂志，2003，19(15)：66.

[4] 钱起，牛国忠.卒中相关性肺炎的临床特点及危险因素分析[J].现代实用医学，2011，23(4)：402-404.

[5] Guyomard V ,Fulcher RA,Redmayne O,et al.Effect of dysphasia and dysphagia on inpatient mortality and hospital length of stay:a database study [J].Am Geriatr Soc,2009,57(11):2101-2106.

The application of combined nursing intervention in prevention and control of stroke-associated pneumonia

LANG Ping

(The Second Hospital of Ningbo, Zhejiang 315010, China)

R473.5

B

1672-0024(2012)02-0029-03

郎 萍(1969-)，女，浙江宁波人，本科，副主任护师。研究方向：临床护理与管理