腰硬联合麻醉无痛分娩的临床观察及护理

张 敏

山东省泰安市中心医院，山东 泰安 271000

分娩是一个自然的过程，而分娩时剧烈疼痛常给产妇带来巨大的痛苦，在分娩过程中，子宫强烈收缩，胎儿头部下降压迫盆底以及宫颈扩张等均可引起疼痛，加之初产妇本身的紧张、焦虑等都会使产妇交感神经兴奋，促使更多的儿茶酚胺类物质产生，进一步加剧分娩过程的疼痛，进而导致子宫血管收缩和宫缩抑制，从而使自然分娩失败。产妇们希望能自然分娩，但却难以承受分娩带来的巨大痛苦，而无痛分娩的应用和推广在很大程度上解决第一产程产痛的问题。因此，我科自2010年5月～2011年2月对自愿实行无痛分娩的140例初产妇，实行腰硬联合麻醉无痛分娩，经过系统的临床观察比较，细心地护理收到良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年5月～2011年2月在我院产房分娩的单胎头位280例初产妇，无重要脏器病变及严重产科并发症，胎儿情况正常，无椎管内麻醉等禁忌证;观察组140例采用腰硬联合麻醉进行分娩镇痛。对照组140例不用任何镇痛方式。两组产妇年龄，体重指数、身高、孕周、羊水量、估计胎儿大小 (胎儿体重的估算方法为子宫长度 (cm) ×腹围 (cm) +200［1])无差异性，具有可比性。

1.2 方法 对照组140例未行分娩镇痛，进行常规的心理护理、产程观察及助产接生。观察组140例在宫口开大3～4cm进入活跃期时排空大小便，取L2-3间隙为穿刺点行硬膜外腔穿刺，确定在硬外腔，用特细腰麻针刺入蛛网膜下腔，见脑脊液回流，并置管3cm。注入0.1%罗哌卡因0.5ug/ml与舒芬太尼混合液10ml，观察5min，若有麻醉效果且无异常现象后，连接镇痛泵 (药液配制0.08%罗哌卡因与0.4ug/ml舒芬太尼混合液100ml)，背景剂量1ml，单次追加6ml，锁定时间15min，并根据产妇需要，自控给药。以后以维持量 (5～7)mL/h的速度持续硬膜外输入，直到宫口开全，然后停止给药。产妇离开产房前，才能拔出硬膜外导管，且产妇全产程常规吸氧，监测血压、脉博、血氧饱和度。产程中如合并有胎儿胎位异常，宫内窘迫，产程延长或滞产而无法纠正时行剖宫产并继续进行硬膜外麻醉。

1.3 疼痛评定标准 疼痛制定标准按 WHO标准及临床表现对产妇疼痛评估分4级。0级:无痛，安静合作;1级:轻微疼痛，可耐受能合作;2级:中度疼痛，能耐受不合作，叫嚷不安，难耐受呻吟不断，合作欠佳;3级:重度疼痛。

1.4 观察指标 临床镇痛效果、产程时间、分娩方式 (剖宫产及低位产钳助产)、产后出血例数、排尿例数及新生儿窒息例数等。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件处理，计量资料以均值±标准差 (±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产程比较 观察组与对照组比较，第一产程明显缩短，有统计学差异(P＜0.05)，两组在第二、三产程无统计学差异，见表1。

2.2 镇痛效果的比较 观察组镇痛有效率为99.3%，镇痛效果非常好;而对照组镇痛有效率为21.4%，两者比较存在显著性差异 (P＜0.01)，见表2。

表1 两组孕妇产程情况比较 (，h)

表2 两组孕妇分娩镇痛效果比较 (n，%)

2.3 两组分娩方式及产后结局的比较 两组分娩方式及产后结局比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，见表3。

表3 两组分娩方式及产后结局的比较 (n，%)

3 讨论

3.1 分娩现状 决定分娩的因素是产力、产道、胎儿及孕妇的精神心理因素。许多产妇因惧怕产痛，难以耐受漫长的产程而要求剖宫产，使剖宫产率越来越高。据世卫组织公布的一份调查报告显示，中国在2007年10月～2008年5月，孕妇剖宫产率高达46%，仅次于墨西哥的50%。而世卫组织对剖宫产率设置的警戒线是15%。调查显示，在北京、上海、广州、深圳、杭州等大城市，剖宫产率甚至高达60%至80%［10]。为了消除产妇生理上的痛苦及心理的恐慌，鼓励产妇阴道分娩，医务工作者开始采用无痛分娩以降低难产率及新生儿窒息率。分娩镇痛的特殊性应选用对孕妇和胎儿无害、不影响产力、给药方便、作用迅速可靠、避免运动神经阻滞、孕妇清醒可参与分娩过程的药物。

3.2 腰硬联合麻醉无痛分娩是近年来临床上新兴有效的分娩方式。产妇出现规律宫缩后，采用舒芬太尼及罗哌卡因经硬膜外及蛛网膜下腔镇痛，因罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，相对于利多卡因等麻醉药物，中枢系统及心血管系统副作用较小，作用更为持久，而且最为重要的是罗哌卡因感觉-运动阻滞分离程度较高［8]，在痛觉阻滞时，对宫缩的强度及节律等无明显的影响，有利于正常产程的维持;舒芬太尼脂溶性极高，能够在小剂量时通过血脑屏障，通过激动μ受体发挥中枢性镇痛作用［9]，缩短第一产程，且对产妇的第二、三产程时间及产后排尿时间无明显影响，说明除能减轻疼痛外，对于分娩子宫的生理机能基本无干扰作用。因此，罗哌卡因和舒芬太尼两药联合应用，具有协同作用［2]，一方面可以产生良好的镇痛效果，另一方面又不影响平滑肌的收缩［3]。

对比两组资料发现，采用全产程无痛分娩的产妇分娩过程中的剖宫产、低位产钳助产同对照组比较无明显差异，说明采用全产程无痛分娩技术对于产妇的分娩方式无明显的影响。分娩后新生儿窒息的例数也无明显差异，说明无痛分娩对于产妇、胎儿具有较高的安全行。

3.3 护理

3.3.1 心理护理 无痛分娩让家属及产妇最担心的是，这些麻醉药物会不会对胎儿及产妇的身体健康有影响［5]，并且要求实施无痛分娩的产妇均为初产妇，其对即将到来的分娩既惧怕又兴奋，产妇常常敏感、特别易怒。表现出对周围不熟悉的人和环境特别厌烦，对医生又特别依赖，需要有经验的助产士全程陪护，与麻醉师、产科医师互相配合共同协助产妇完成无痛分娩全过程。因此，我们应该给产妇创造一个安静、温馨的分娩环境，以此来安抚产妇减少恐惧紧张。麻醉前麻醉医生详细讲解无痛分娩的原理、使用药物的安全性、注意事项及腰穿时的不适。助产士应以热情、亲切的态度和产妇交谈、耐心的讲解正常分娩的有关知识，如何正确的运用腹压等。对孕产妇采用积极心理护理，不仅可以消除产妇的不良情绪，调整应激系统，而且还可以减少分娩时的恐惧和产后的疲倦，激发产妇自身潜力和耐受力，提高产妇的应对能力［6，7]。使产妇顺利通过分娩期。

3.3.2 产程的观察和护理 观察组产妇进入产房后用胎心监护仪一直监护到分娩，告知孕妇将要进行的每一项检查，治疗的目的和必要性，产程中如何实施硬膜外分娩镇痛及产后可能产生的疼痛、疼痛出现的时间及持续时间，让孕妇有充分的思想准备，增加自信心。加强产妇生命体症的监护连接监护仪密切观察产妇血压、呼吸、脉搏、血氧的变化，发现问题及时解决，及时给予吸氧、左侧卧位、加快输液速度等处理措施。严密观察子宫收缩情况，若宫缩变弱时视情况而定，可适当短时关闭镇痛泵，必要时报告医生，给予人工破静滴、催产素加强宫缩，促进产程进展。进入第二产程时关闭镇痛泵，并指导产妇正确运用腹压，以缩短第二产程的延长和降低难产的发生率。胎儿娩出后，行会阴切口缝合术时重新开放镇痛泵，追加药物，产后2h拔管。产程中如合并有胎儿胎位异常，宫内窘迫，产程延长或滞产而无法纠正行剖宫产者继续进行硬膜外麻醉。产后4-6h内尽可能予以适量的高能量半流食，保证产妇的体力支持和恢复;并以卧床休息为主，以减少体位性低血压的发生;6h后可逐渐增加各种营养丰富的饮食，根据情况适当下床活动。对照组产妇自然分娩产程中没有采用任何镇痛措施，常规处理同观察组。

3.4 无痛分娩的前景展望 无痛分娩是由美国西北敦堡大学的胡灵群教授倡导发起的，并在发达国家得到推广应用，在欧美一些国家有80%左右的孕妇应用无痛分娩，而在我国，有些地方还没开展，即使在使用率比较高的地方，也只占自然分娩产妇的一小部分。希望在不久的将来，我国的产妇也能享用无痛分娩，同样也能减少分娩所带给产妇的各种不适。

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