交锁髓内钉与形状记忆合金联合治疗粉碎性股骨干骨折

郑建平，肖青峰，廉 凯，魏丛秀

(湖北省襄阳市中心医院骨科，湖北襄阳441001)

手术治疗股骨干粉碎性骨折，选择合适的内固定方式是手术成功与否的关键，交锁髓内钉的优越性在业界已得到广泛认可，新型内固定材料记忆合金卡环在临床应用日益增多，我院于2006年3月至2009年1月应用记忆合金卡环与交锁髓内钉联合治疗严重粉碎性股骨干骨折73例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组73例，男48例，女25例;年龄 18～66岁，平均年龄38.6岁。按照 Winquist分型［1］(Ⅰ型:小蝶形骨片，对骨折稳定性无影响;Ⅱ型:较大碎骨片，但骨折的近、远端仍保持 ＞50%皮质接触;Ⅲ型:较大碎骨片，骨折的近、远端＜50%皮质接触;Ⅳ型:节段性粉碎骨折，骨折的近、远端无皮质接触)，Ⅱ型20例，Ⅲ型32例，Ⅳ型21例。开放性骨折24例。多发性骨折38例，失血性休克9例。受伤至手术时间3 h至10 d。

1.2 手术方法 健侧卧位，以骨折端为切口中心，暴露并清理骨折断端，术中尽量少游离碎骨块，自骨折近端扩髓器逆行扩髓，再骨折远端扩随，骨折断端复位，选择长度及直径(髓腔内径＜1 mm)合适的髓内钉顺行打入至股骨远端。粉碎骨块复位后选择内径合适的记忆合金卡环环抱固定，股骨远端拧入长度合适的锁钉2枚，适当力度逆行外拨髓内钉以加压骨折端，拧入近端锁钉，骨缺损严重者取同侧髂骨一期植骨。术后无需外固定。应用抗生素3～7 d，适当给予脱水消肿药物。术后第2天即开始练习股四头肌舒缩功能，1周后行肢关节康复器功能锻炼，6周后扶拐下地患肢不负重行走，骨折愈合后弃拐逐渐负重。其中9例4～6个月后去除一端锁钉改为动力型固定。

1.3 疗效评定标准 优:双下肢等长，髋膝关节活动正常，X线显示骨折接近解剖复位;良:患肢短缩＜1 cm，髋膝关节功能轻度受限，X线显示骨折对位对线良好;差:患肢短缩＞1 cm，骨折成角明显，关节功能严重受限［2］。

2 结果

73例随访6～25个月，平均18.5个月。骨折愈合时间5.6～14个月，平均6.9个月。9例延期愈合，经将静力固定改为动力固定后骨折愈合。随诊X线片未见卡环或髓内钉断裂。疗效评定为优64例，良9例，优良率100%(图1)。

图1 股骨干骨折术前、术后X线片

3 讨论

通用交锁髓内钉继承了髓内钉原有的力矩小、不破坏外骨膜的优点，带锁髓内钉通过锁钉与长骨形成一个整体，具有最大稳定性，锁钉可防止短缩和旋转移位，维持长骨长度，其固定是一个负荷分担装置，能传递应力到骨上［3］，而且由于锁钉技术的应用，使其部分重力通过骨折近端→近端锁钉→髓内钉→远端锁钉→骨折远端的途径传递，从而把骨折近端与骨折远端溶为一体，便于肢体的早期活动。同时锁钉还能维持骨骼的长度，并防止骨折端的旋转，这些都为骨折的提前愈合创造了条件［4］。但在实际操作中，髓内钉的远端交锁是髓内钉治疗的瓶颈，操作中要求髓内钉无阻力插入，以免使髓内钉变形移位，正确连接或及时更新老化瞄准器，透视定位。定位钩插入时应垂直，不能倾斜改变方向。

老年患者骨质疏松，皮质薄、髓腔大，股骨髓腔直径可达15 mm(青年最窄的仅6～7 mm)，股骨前外方弯度增大［5］，因此在扩髓时过分扩髓或方向偏差易穿透骨皮质。梨状窝开口扩髓时导出的松质骨碎屑，术中注意收集后植入骨折断端，有很好的骨诱导作用。

本组应用记忆合金骨卡环体会有以下优点:①使手术操作简单，创伤小，避免了钢丝断裂损伤神经血管及术后活动时肌肉疼痛。②取得“载荷分担”效应，保留对骨折愈合有利的应力刺激，缩短骨折愈合时间。③记忆合金骨卡环环抱于骨膜外，避免了对骨膜的广泛剥离，减少对骨折端血供的再破坏。④记忆合金骨卡环固定时为半环形抓持，不形成环形勒紧带，有利于骨折块血运恢复及重建。⑤其固定的强度及组织相容性明显优于钢丝和普通丝线［6］。⑥与普通钢丝相比，不易被骨痂完全包埋，易于取出。⑦镍钛形状记忆合金的弹性模量只有普通不锈钢板的1/4，与人骨较为接近，可极大地降低应力遮挡的作用，避免骨质疏松［7］。本组在进行记忆合金骨卡环固定骨折块时，与赵凤龙等［6］、楚晓丰等［8］的观点一致，应注意:①术中尽量少剥离骨膜。②冰盐水要充分浸泡骨卡环以防止局部低温不均匀。③撑开力量及角度不可过大，以卡环能通过抓抱骨干为度，使每一部分变形量不超过8%。撑开过大，可致卡环折断，同时也可使记忆合金骨卡环超过“记忆极限”，加热后记忆抓抱力量减弱［8］。④卡环开口避免在骨折的张力侧，为防止卡环的移位，可以应用骑缝钉固定［6］。⑤术前选择大小适当的环抱器，环抱器内径比患者骨内径小20%，以达到持续加压抱紧效果［9］。

记忆合金卡环弹性模量低，对骨的应力遮挡少，对骨折端产生持续加压作用，与交锁髓内钉固定相结合，有良好的协同作用，既能提供稳定的固定，又减少血供的破坏，有利于骨折愈合，是治疗严重粉碎性股骨干骨折一种安全有效的方法。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.3版.北京:人民军医出版社，2005:725.

［2］张法云，陈来，应有荣.外固定支架在下肢复杂骨折中的应用［J］.中国骨伤，2002，15(2):113-114.

［3］于晓牧.带锁髓内钉和形状记忆合金骨卡环内固定治疗股骨粉碎性骨折［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2009，23(1):88-89.

［4］Winquist RA，Hansen ST，Clawson DK.Closed intramedullary nailing of femoral fractures［J］.J Bone Joint Surg，1984，66(4):529.

［5］薛文，王和平，刘林，等.髓内钉加记忆合金环抱器治疗老年复杂股骨骨折的临床研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(2):154-155.

［6］赵凤龙，杨凤明，李东亮，等.重建钉结合记忆合金骨卡环治疗股骨转子下骨折［J］.临床骨科杂志，2010，13(1):76，79.

［7］张亦工，张磊，樊成虎，等.形状记忆合金在骨科的临床应用［J］.临床骨科杂志，2004，7(2):226-226.

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［9］熊卜贵，王新，方楚权，等.记忆合金环抱器在四肢骨折中的应用［J］.临床骨科杂志，2005，8(5):443-444.