“工作坊”式授权教育在老年2型糖尿病患者随访管理中的应用

金福碧，郑和昕，林玲萍

（浙江医院，浙江杭州 310013）

随访管理也称随诊管理，是对患者随访工作全面、系统、规范的管理［1］。中国2型糖尿病防治指南2010版［2］提出逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导。美国糖尿病自我管理教育国家标准2008年版在指导原则中提出，糖尿病教育和自我管理应进展为授权教育［3］，其核心是专业人员给患者提供信息、技术和支持，尊重但不代替患者的选择，由患者承担自我管理的完全责任，自己做出选择和行动，真正促使行为改变［4］。工作坊是利用比较轻松、有趣的互动方式，将参与者聚集起来，针对一项或多项讨论议题，发表自己的意见，相互交流、凝聚共识的一种活动方式。本院内分泌科将“工作坊”式授权教育用于老年2型糖尿病患者的随访管理，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年3月至11月，糖尿病出院患者48例，符合WHO糖尿病诊断标准［5］及我国老年2型糖尿病标准［2］，其中男30例、女18例；年龄62～87岁，平均（76.5±8.7）岁；文化程度：小学6例，中学23例，大学19例；糖尿病病史1～15年，平均8.7年；患者均为本市居民，行动自如，生活能自理，语言表达清楚，无严重的糖尿病急慢性并发症，无严重心、脑、肺疾病或精神病史；均知情同意并自意参加本研究。

1.2 随访管理

1.2.1 成立随访管理小组 管理小组由内分泌科主任负责，1名教育护士管理糖尿病教育“工作坊”，老年病科、心内科、眼科、营养科、肾内科、精神病科等相关科室各1人为管理小组成员，提供信息、技术支持。教育护士由具有主管护师职称、10年以上患者健康教育经验及良好护患沟通能力的护士担任，要求定期参加糖尿病知识培训以确保专业知识及时更新。

1.2.2 建立健康管理档案 患者一般资料：姓名，性别，年龄，住院号，婚姻状况，文化程度，住址，联系电话；代谢监测指标；体质指数（BMI）。

1.2.3 “工作坊”式授权教育 “工作坊”式授权教育每季度1次，每次2h。提前1周通知患者，按患者要求的日程安排4组，每组12人。根据授权教育的5个步骤（明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果）［6］实施教育。以圆桌形式围坐，教育护士鼓励患者表达自己对糖尿病的感受，如最害怕、最困惑、急需帮助的问题，畅所欲言，释放因疾病带来的痛苦情绪并寻找共鸣，在互动中分享各自的解决方法，教育护士点评利弊，指出不良生活方式和错误的自护行为；评估患者行为改变意愿与自护行为中存在的问题，对共性问题采用集体授课、观看录像、知识竞赛、角色扮演等方式提供技术帮助，个性问题采取个别辅导，帮助患者掌握糖尿病自我管理知识与技能，让患者在互动中不断探索适合自己的生活方式，主动做出行为改变的决定。

1.2.4 跟踪随访 教育护士每月对患者电话跟踪随访，询问患者的病情及健康行为执行情况，分析行为改变过程中存在的问题及原因，结合患者家庭、工作环境、社会背景，寻找解决问题的方法，不断修订干预目标与计划；向患者提供科主任、教育护士的电话号码，以便患者咨询、交流行为活动中的问题；每年2次联系相关科室开展主题为“健康相约”的义诊服务，给患者信息、技术支持；鼓励家属参与教育活动，强化家庭监管力度。通过医、护、患三方合作，使患者主动建立并维持健康行为。

1.3 评价工具及方法

1.3.1 评价工具

1.3.1.1 自护行为量表（diabetes self-care scale，DSCS）［7］该 量 表 具 有良 好 的信 度 和 效度［8］，包含饮食控制（6条目）、规律锻炼（4 条目）、遵医服药（3条目）、血糖监测（4条目）、足部护理（5条目）、预防及处理高低血糖（4条目）6个分量表共26条目，以Likert 5级评分，从“完全不能做到”至“完全能做到”计1～5分。量表总得分范围26～130分。

1.3.1.2 代谢指标及BMI 代谢指标包括：空腹血糖（FPG），餐后2h血糖（2hPG），糖化血红蛋白（HbAlc），甘油三酯（TG），总胆固醇（TC）；BMI＝体重（kg）／［身高（m）］2。

1.3.2 评价方法 在干预前、干预1年、干预2年分别对患者进行DSCS测评、代谢指标与BMI检测。DSCS测评时先向患者解释研究目的和量表填写方法，要求患者根据自己情况独立完成，对有视力障碍和书写困难但意识清楚、能正确回答问题者，由研究者协助完成，评价表当场填写并收回检查、校正疑问。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件进行分析处理，干预前后比较采用配对t检验。

2 结 果

2.1 患者随访管理情况 48例患者中，2例患者因为血糖控制理想分别在随访6月、8月后改至社区医院就诊而失访，1例患者因为搬到外地子女家在随访3月后失访；其余45例患者都能按照目标完成随访管理。

2.2 患者DSCS评分干预前后比较 见表1。

2.3 患者代谢指标干预前后情况 见表2。

表1 患者DSCS评分干预前后比较（±s，分）

表1 患者DSCS评分干预前后比较（±s，分）

注：干预1年变化、干预2年变化均有意义，P均＜0.05

干预2年的变化自护行为总分 72.36±5.76 106.25±7.25 115.77±6.09 33.90±5项 目 干预前（n＝45）干预1年（n＝45）干预2年（n＝45）干预1年的变化.87 43.41±6.12饮 食 控 制 15.62±3.62 21.85±4.07 24.10±3.76 6.23±2.56 8.48±3.12规 律 锻 炼 11.70±2.82 17.25±2.32 18.20±0.87 5.56±2.52 6.50±1.47遵 医 服 药 9.73±2.21 13.55±1.39 14.05±0.95 3.82±1.56 4.32±1.26血 糖 监 测 12.65±2.79 16.85±2.34 18.65±1.06 4.19±2.45 6.01±1.67足 部 护 理 10.36±3.07 20.55±3.66 22.47±1.87 10.20±3.33 12.12±2.39预防及处理高低血糖 12.89±2.66 16.20±2.58 18.30±1.25 3.31±2.635.42±1.71

表2 患者代谢指标干预前后比较±s）

注：干预1年变化、干预2年变化均有意义，P均＜0.05

干预2年.27±0.47 2hPG（mmol／L） 13.92±3.50 9.27±2.38 8.03±2.09 -5.65±1.21 -5.88±1.42 HbAlc（%） 7.99±1.33 7.14±1.02 6.59±1.11 -0.85±0.24 -1.40±0.36 TG（mmol／L）2.88±0.49 1.79±0.36 1.36±0.25 -1.10±0.25 -1.51±0.35 TC（mmol／L）6.86±1.41 5.93±1.07 5.23±0.88 -0.96±0.27 -1的变化FPG（mmol／L）8.89±2.36 7.11±1.70 6.62±1.53 -1.78±0.31 -2指 标 干预前（n＝45）干预1年（n＝45）干预2年（n＝45）干预1年的变化.63±0.54

2.4 患者体质指数干预前后比较 45例患者干预前BMI（24.50±3.71），干预1年后BMI（22.52±2.71），与干预前比较，t＝2.72，P＜0.05；干预2年后45例患者BMI（22.03±2.06），与干预前比较，t＝3.03，P＜0.05。

3 讨 论

3.1 做好老年2型糖尿病患者随访管理的重要性

糖尿病至今尚未找到根治方法，意味着患者需要终身接受治疗，但即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。研究发现［9，10］，患者对遵医服药、血糖监测与就诊频率、对疾病认知和自身健康等的不重视是临床结果恶化的推动因素。很多老年糖尿病患者在自己漫长的疾病过程中往往会失去信心，甚至自暴自弃、贻误治疗时机，发生各种急慢性并发症。随访不仅是对患者疾病的关注，更是一种人文关怀，加强老年2型糖尿病患者的随访管理，能够提高患者科学的自我管理能力，有利于病情的稳定和改善。本文资料显示，在2年的随访管理期间，通过“工作坊”式健康教育、跟踪随访、义诊等形式，为患者提供生活方式干预和药物治疗的指导，缩短患者与医护人员的距离，坚定患者战胜病痛的信念，使糖尿病患者得到有效地管理，自觉接受并坚持长期科学的治疗和护理，从而提高生活质量。

3.2 糖尿病患者随访管理中应用“工作坊”式授权教育的优势

3.2.1 促使老年2型糖尿病患者建立良好的自护行为 健康教育是糖尿病治疗的“五驾马车”之一，被公认为糖尿病治疗成败的关键［3］。老年患者认知能力降低，改变已习惯的不良行为、建立新的良好的自我管理行为较中青年患者更为艰难。糖尿病教育“工作坊”为老年2型糖尿病患者创设了轻松、和谐的受教育氛围，通过护患、患患互动，共同讨论行为目标，每个环节都体现授权教育策略，

帮助患者清楚认识不良行为习惯的危害，制定现实可行的目标，使患者树立信心和乐观的心态，相信通过行为改变能控制糖尿病的代谢紊乱，选择自身可行的糖尿病健康行为。本文资料显示，通过“工作坊”式授权教育，患者饮食控制、规律锻炼、遵医服药、血糖监测、足部护理、预防及处理高低血糖等良好行为的评分逐年提高，干预前后自护行为总分比较有统计学意义，提示“工作坊”式授权教育是改变行为的一个行之有效的体系。

3.2.2 有效改善老年2型糖尿病患者的代谢指标

患者的代谢指标变化与行为密切相关。有调查表明［11］，近十年我国整体血糖控制达标率仅为四分之一左右。通过“工作坊”形式的授权教育，在每月电话随访及每季教育“工作坊”中，强化患者对知识的理解，不断肯定患者的行为改变，将代谢指标与干预前进行比较，同时提升家庭监管力度，形成患者与患者、患者与家属、患者与医护人员的社会支持系统，坚持健康行为，避免不良行为复发。本文资料显示，为期2年的随访管理后，随着患者疾病知识的掌握，能定期随访、及时调整治疗方案，注重合理饮食，适度锻炼，糖尿病相关代谢指标水平均有下降，说明“工作坊”这种互动式授权教育模式能充分发挥患者的主观能动性，有利于改善老年2型糖尿病患者的代谢指标，延缓并发症的发生，提高生活质量。

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