重度颅脑损伤患者静脉营养支持的临床研究

王瑞萍

重度颅脑损伤是临床危重症之一，其临床表现为一组症候群。营养支持对其病程的进展、病情的控制、及预后的影响起着重要的作用。然而，无论是肠内营养还是肠外营养开始的最佳时间还不十分清楚。目前亚低温治疗已成功运用于重度颅脑损伤的治疗，在亚低温治疗下患者的肠内营养由于受多种因素影响难以达标，我们通过对一组重度颅脑损伤患者早期静脉营养支持下血糖甲状腺功能变化的观察，以期了解患者代谢功能的变化，为临床危重患者营养开展提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2010年10月我院收治的重型颅脑损伤患者60例，其中男33例，女27例;年龄为30～67岁，入院格拉斯格评分为3～8分。纳入标准：(1)均经临床及头颅CT扫描证实为重型颅脑损伤;(2)GCS评分≤8分，生存时间＞7 d;(3)无复合伤或严重内脏器质性病变;(4)无糖尿病及其他影响营养和代谢的内分泌疾患。将符合以上条件的62例患者按数字表随机为治疗组和对照组。治疗组32例，其中男21例，女11例;平均年龄(31±12)岁;其中GCS 3～5分8例，GCS 6～8分24例。对照组30例;其中男22例，女8例;平均年龄(33±11)岁，其中GCS 3～5分9例，GCS 6～8分21例。2组患者年龄、性别比及GCS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均于入院后或急诊手术后给予亚低温治疗，应用珠海嘉禾公司生产的亚低温治疗仪使肛温控制在34～35℃，气管插管呼吸机辅助呼吸加镇静剂静脉滴注，同时保留胃管，于24 h后开始鼻饲白开水及电解质液(根据化验电解质结果鼻饲氯化钾或10%氯化钠)。对照组为亚低温常规治疗，给予脱水降颅压、营养神经、预防感染，补液维持水电解质平衡治疗;治疗组为亚低温常规治疗加静脉营养，营养液的组成包括复方氨基酸，结构脂肪乳(华瑞公司生产)、葡萄糖、水乐维他、维他利匹特及微量元素、10%氯化钾、0.9%氯化钠。并按糖：胰岛素=8∶1加入正规胰岛素。配成混合营养液深静脉匀速静滴。营养的提供按25 kcal·kg-1·d-1，蛋白质1.0～1.5·kg-1·d-1)，各营养物质占总热量的比例为蛋白质15%～20%，脂肪20% ～40%，碳水化合物40% ～50%。2组患者入院第 1、2、3、4、5、6、7 天清晨查血糖;第 2、6 天清晨查甲状腺功能，包括三碘甲状腺原氨酸(T3)，甲状腺素(T4)，游离型T3(FT3)，游离甲状腺素(FT4)，甲状腺激素(TSH);抽血前8 h停止静脉应用含能量液体。

2 结果

2.1 血糖检测结果比较 2组患者入院第1天血糖均应激性增高明显，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，经给予亚低温治疗后2组患者血糖逐渐回落接近正常水平。至病程第5天治疗组患者血糖回落水平慢于对照组，第5、6、7天治疗组血糖高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 血糖检测结果mmol/L，±s

表1 血糖检测结果mmol/L，±s

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天对照组(n=29) 9.79±1.71 8.80±1.35 8.11±1.36 6.71±0.88 6.35±0.89*5.99±0.83* 5.57±0.65*治疗组(n=31)10.01±2.68 9.32±2.29 8.81±2.35 7.85±1.91 7.17±1.78 6.53±1.61 6.35±1.25

2.2 甲状腺功能结果比较 入院第2天2组患者甲状腺功能各项指标均明显低于正常参考值，但差异无统计学意义(P＞0.05)，第6天治疗组甲状腺功能各项指标虽仍低于正常值，但较第2天指标回升;第6天2组甲状腺功能各项指标比较，治疗组均明显高于对照组(P＜0.05)。见表2、3。

表2 甲状腺功能第2天检测结果±s

表2 甲状腺功能第2天检测结果±s

T3 T4 FT3 FT4 TSH对照组(n=29) 0.64±0.19 4.95±1.36 1.30±0.47 0.92±0.18 0.3组别7±0.30治疗组(n=31) 0.60±0.22 5.38±1.42 1.21±0.47 1.08±0.24 0.88±1.23正常参考值 0.79±1.58 4.90±11.00 2.10±3.80 0.82±1.63 0.38±4.31

表3 甲状腺功能第6天检测结果±s

表3 甲状腺功能第6天检测结果±s

注：与治疗前比较，*P＜0.05

T3 T4 FT3 FT4 TSH对照组(n=29) 0.88±0.35* 5.37±1.52* 1.80±0.60* 1.05±0.20* 1.51±1.46组别*治疗组(n=31) 0.95±0.44 6.75±1.58 1.94±1.08 1.56±0.80 2.61±1.95正常参考值 0.79±1.58 4.90±11.00 2.10±3.80 0.82±1.63 0.38±4.31

3 讨论

由非甲状腺的全身疾病、手术和禁食引起的甲状腺功能化验异常称为正常甲状腺功能病态综合征(ESS)或非甲状腺疾病综合征(NTIS)。这种异常是下丘脑-垂体-甲状腺轴、甲状腺激素结合血浆蛋白、组织对甲状腺的摄取和(或)代谢异常所致。是机体节省能量、减少消耗、调整内环境稳定的具体表现。ESS功能异常并不罕见，甲状腺异常的程度和性质，有时能提示全身性疾病的预后［1］。本研究中2组患者均有ESS表现，且随着病程延长病情趋于好转化验甲状腺功能有所恢复。提示ESS变化是可逆的，重度颅脑损伤早期应重视患者此代谢状态存在。

Patino等［2］研究提示：患者处于应激状态的最初几天给予低热量治疗计划更符合炎症及激素介质的初期阶段的变化趋势。本研究中治疗组患者在病程近一周时化验甲状腺功能较对照组恢复快，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。此结果表明静脉营养促进了病情改善。因此，在重度颅脑损伤患者病程早期胃肠功能尚未恢复时，可给予患者低热量静脉营养作为危重患者常规代谢支持治疗。

颅脑外伤后高血糖是导致患者早期死亡和加重致残的主要并发症之一［3，4］。伤后因组织缺氧导致无氧酵解，影响ATP产生和下丘脑-垂体-靶细胞的功能，可发生胰岛素缺乏，引起高血糖症，血糖升高可产生代谢物酮体增加和高血钾;红细胞生存时间也因此缩短，淋巴细胞减少、中性粒细胞不易附着于血管内皮，其趋化作用和吞噬作用减弱。故正确、有效地控制血糖，成为重型颅脑损伤处理过程中的关键环节之一。近年来，有学者认为“低热量营养”有利于血糖控制［5］。而亚低温脑保护能通过调节糖代谢及其相关激素水平，达到减轻重型颅脑损伤后继发性损害并改善预后的目的［6］。本研究采用亚低温治疗为基础，同时病程早期给予肠外低热量营养，病程第一周临床观察结果血糖控制较理想。本研究中治疗组与对照组在病程第1天血糖均应激性增高，两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。随治疗继续2组患者血糖均逐渐回落;病程第5、6、7天治疗组血糖高于对照组，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，考虑这与治疗组患者给以静脉营养有关，但治疗组血糖可控制在8.9 mmol/L以内。这种在应激状态下短时间内，血糖在肾糖阈之下对机体是安全的［7］。

血糖波动和大于肾糖阈的血糖水平均会造成对机体的不利影响，因此，除监测清晨血糖，还应加强对血糖多点监测并及时干预，有利于危重患者血糖控制。

1 周仁.正常甲状腺功能病态综合征.国外医学内分泌分册，1998，18：40-42.

2 Patino JF，de Piniento SE，Vergara A，et al Hypocaloyic support in the cntically ill.World J Surg，1999，23：553-559.

3 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉：湖北科技出版社，1998.279.

4 路红红，朱成.颅脑外伤后高血糖的可能机制.国外医学脑血管疾病分册，1997，5：216-218.

5 阎敏.强化低热量肠外营养对重型颅脑损伤病人营养和免疫功能的影响.肠外与肠内营养，2008，15：86-87.

6 吴红，林晓光.亚低温对重型颅脑损伤患者血糖和代谢相关激素水平的影响.中华创伤杂志，2001，17：29-31.

7 苏本利.危重患者高血糖的识别与处理.中国实用内科杂志，2008，28：256-259.