64排螺旋CT血管造影与3D-DSA在颅内动脉瘤诊断中的对比研究

王洪生 赵佩林 王长卿 杨昭伟 吕国士 李庆春 李政明

颅内动脉瘤破裂是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，由于存在再次出血、脑血管痉挛的可能，尽早诊断并实施治疗具有重要意义。目前，全脑数字减影血管造影(DSA)仍是颅内动脉瘤常用的诊断方法，随着CT血管造影(CTA)技术的迅速发展以及CTA具有的快速、准确、高效等特点，使其逐渐成为颅内动脉瘤术前诊断的重要方法［1-4］。本文回顾性分析39例颅内动脉瘤患者的64排螺旋CTA、三维数字减影血管造影(3D-DSA)资料，将CTA、3D-DSA检查结果与手术结果相比较，探讨64排螺旋CTA、3D-DSA对颅内动脉瘤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择中国人民解放军解放军第251医院2008年1月至2010年12月收治的颅内动脉瘤患者39例，男17例，女22例;年龄41～71岁，平均年龄47.5岁。临床以突发剧烈头痛、呕吐为首发症状38例，其中有一过性意识障碍19例，持续昏迷5例，癫痫2例，动眼神经麻痹1例，精神症状1例。头颅CT平扫显示蛛网膜下腔出血38例，其中伴脑内血肿7例、伴脑室出血2例。64排螺旋CTA检查后72 h内行全脑血管3D-DSA检查。

1.2 CTA检查 使用GE公司Light speed volume 64排螺旋CT。先行常规颅脑平扫以确定检查范围，然后进行脑血管CTA扫描程序进行CTA检查。扫描参数：120 kV，240 mAs，机架旋转1圈0.4 s，层厚0.625 mm，螺距0.969，重建矩阵512×512。采用高压注射器以3.5 ml/s的速度经肘前静脉注入非离子型对比剂碘帕醇，剂量60～80 ml，注射对比剂后15～20 s开始扫描。在Advantage work station 4.2工作站中进行图像重建。每个患者均完成以下处理：(1)多层面重建(MPR)：轴位+矢状位+冠状位，必要时增加各种斜位及曲面重建;(2)表面遮盖三维重建(3-SSD);(3)容积显示重建(VR);(4)最大密度投影重建(MIP)：对细节区域采用不同厚度的层块进行MIP处理，包括矢状、冠状和水平位置。部分患者进行仿真内镜Fly-through、Fly-around重建。

1.3 3D-DSA检查 DSA机为GE公司INNVOA 3100造影机，造影剂为非离子型对比剂碘海醇或碘帕醇。采用Seldinger技术行股动脉插管，先行常规血管造影摄正、侧位，必要时加摄斜位(左、右前斜各45°)，然后行旋转3D-DSA造影。颈内动脉瘤系统造影剂总量18 ml，速度3 ml/s，椎基底动脉瘤系统造影剂12 ml，速度2 ml/s。造影过程中，C型臂以40°/s的角速度运动，5.8 s内进行全程220°的复杂轨迹旋转扫描，以8.8幅/s的速度采集图像，在AW工作站进行表面遮盖或透明等影像重建。

1.4 结果判定 由神经外科和影像科各1位有4年以上工作经验的主治医师或副主任医师共同进行图像后处理、阅片、图像评价，主要观察指标：动脉瘤的有无、动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、大小和瘤颈宽度、瘤顶指向及瘤体与周围结构的关系等，判定结果与手术结果进行对照。

1.5 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

以手术结果为标准，综合分析64排螺旋CTA、3D-DSA结果，39例患者中共发现44个动脉瘤，其中35例为单个动脉瘤，3例为2个动脉瘤，1例为3个动脉瘤。动脉瘤分别位于眼动脉1例，床突旁1个，大脑前动脉3个，大脑中动脉8个，前交通动脉17个，后交通动脉14个。动脉瘤大小：＜2.5 mm 4个，2.6～4.9 mm 15个，≥5 mm 27个，其中15 mm以上5个。瘤体最小直径2.2 mm，最大直径27 mm。3D-DSA能清晰显示所有动脉瘤的位置、大小、形态以及瘤颈宽度、瘤顶指向，3D-DSA检查结果与手术结果完全一致，敏感性、特异性均为100%。64排螺旋CTA检出动脉瘤43个，遗漏直径1.3 mm的眼动脉瘤1个，后交通动脉瘤假阳性1个(图1～3)。64排螺旋CTA所显示的动脉瘤的位置、大小、形态及与周围结构关系与手术结果一致。39例64排螺旋CTA检查无任何并发症，对动脉瘤诊断的敏感性、特异性分别为97.7%和97.4%。根据4例颅内多发动脉瘤蛛网膜下腔出血情况、血肿部位和动脉瘤的形态、规则程度、大小等，64排螺旋CTA和3D-DSA均能准确判断出血的责任动脉瘤，并顺利手术夹闭。44个不同部位动脉瘤CTA/3DDSA与手术结果比较，CTA与DSA两者对动脉瘤检出率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

图1a CTA示左后交通动脉瘤

图1b 3D-DSA示左后交通动脉瘤，与CTA表现一致

图2a CTA示右后交通动脉瘤

图2b 3D-DSA示右后交通动脉瘤，与CTA表现一致

图3a CTA示左后交通动脉瘤，未发现眼动脉瘤

图3b 3D-DSA示左眼动脉、左后交通动脉瘤，左眼动脉瘤未被CTA发现

表1 颅内动脉瘤CTA/DSA与手术结果 个

3 讨论

颅内动脉瘤的理想诊断方法应该无创、检查方法较易获得、容易重复操作、伴有较小或不伴有并发症，还应该对颅内动脉瘤的诊断有较高的准确性。传统的DSA只能获得二维图像，如果要清楚显示动脉瘤的大小、形态、瘤颈情况及与毗邻血管的关系，必须采取多方位及多次DSA检查，尤其是要了解瘤颈以及载瘤动脉特征时传统DSA具有一定的局限性［1］。3DDSA是DSA技术、旋转血管造影技术及计算机三维图像处理技术相结合的产物，通过2次旋转DSA采集图像，传至工作站进行3D重建，在一定程度上克服了血管重叠的问题。3D-DSA可以从任意角度观察动脉瘤大小、周围毗邻关系、瘤颈的宽度以及载瘤动脉与动脉瘤的三维关系，具有更直观的3D效果，真实显示了动脉瘤的原始属性，提高了动脉瘤的检出率和诊断的准确性，同时也降低了放射剂量、造影剂量，并缩短了检查时间［5］。3D-DSA具有极高的空间分辨率，能精确测量瘤颈和瘤体，对长径≤3.0 mm的动脉瘤明显高于普通DSA［6］。因3DDSA能清晰显示动脉瘤的形态、瘤颈及动脉瘤与载瘤动脉的关系，精确测量动脉瘤的大小，所以，在复杂动脉瘤的形态显示上明显优于CTA和传统DSA，尤其是在判断颅内多发动脉瘤破裂出血的责任动脉瘤上价值最大［1］。本组4例颅内多发动脉瘤依靠蛛网膜下腔出血情况、血肿部位及3D-DSA、CTA检查结果，判断出血的责任动脉瘤无1例失误。本研究认为，3D-DSA应视为颅内动脉瘤的“金标准”诊断方法，但由于DSA检查的有创性、限时性(SAH后6 h内禁忌)、昂贵的检查费用及不能提供脑实质病变的信息，使其应用受到限制。64排螺旋CTA是一种准确、可靠的动脉瘤诊断技术，它不但能确定动脉瘤的存在，还可以提供三维动脉瘤图像［2，4］。64排螺旋CT探测器最小宽度为0.6～0.625 mm，已达各向同性，即象素三维几乎相等［7］，因此，重建图像平滑、自然，能清晰显示血管腔和血管壁的细微改变，可与直接扫描图像媲美;64排螺旋CT每旋转1周的时间缩短到0.33～0.35 s，成像达128层，使其在血管成像方面的优势更加突出;还因其创伤小、检查时间短、费用相对较低，在颅内动脉瘤的诊断上有其独特价值［8］。64排螺旋CTA既可以整体成像，也可以减影成像，还可以对动脉瘤、瘤颈、载瘤动脉进行旋转、切割，所以在显示动脉瘤的形态、瘤颈、瘤顶指向以及与附近血管和脑实质的关系等方面明显优于普通DSA［1，9］。64排螺旋CTA能通过一次注射对比剂扫描即可从任意角度观察颅内血管病变的细节及与骨性结构的关系，有利于术前制定最佳治疗方案。64排螺旋CTA不但能对动脉瘤进行诊断，还可以在计算机工作站上模拟手术入路，提高手术成功率。因为64排螺旋CTA可以对图像进行任意的多角度旋转、切割观察，可以获得动脉瘤的完整形态以及动脉瘤与临近血管和骨质的空间解剖关系，尤其对瘤颈的多角度旋转，为外科医师制定手术方案提供有价值的图像信息，对术中解剖瘤颈、夹闭动脉瘤、防止术中出血非常重要［10］。对于前交通动脉瘤可明确动脉瘤与前床突之间位置的高低，以确定该动脉瘤是否采用翼点入路;可显示动脉瘤长经与前交通动脉A1段之间所成角度是否钝角及双侧大脑前动脉A1段管经粗细，为判断前交通动脉瘤由哪侧A1优势供血提供间接证据，并显示双侧大脑前动脉A2段的前后位置关系，决定翼点入路时的左右侧选择。对眼动脉瘤、床突旁动脉瘤及后交通动脉瘤可显示颈内动脉床突上段、动脉瘤与前床突之间的关系，帮助决定术中是否磨除前床突及打开海绵窦，还可显示动脉瘤与后交通支动脉之间的关系，为选择夹闭动脉瘤的方向提供依据。

但64排螺旋CTA影像为重建图像，因个人技术、参数设置等因素，图像质量会受一定影响。相对于DSA或3D-DSA 64排螺旋CTA不能动态显示血流情况，根据其重建图像无法直接对诸如血流方向、优势动脉供血情况等进行判断，而且由于完成全部扫描所耗时间与颅内循环时间相比存在差异，64排螺旋CTA无法显示动脉瘤内的血流情况;其次，64排螺旋CTA不能显示细小血管，如脉络膜前动脉、豆纹动脉、前交通动脉及基底动脉发出的小穿通支动脉，术中对这些小血管的保护很重要，当需要明确这些血管与动脉瘤的关系时，应该行DSA或3DDSA检查。

本组病例的研究结果表明，64排螺旋CTA是颅内动脉瘤高度敏感的无创影像检查手段，可以做为动脉瘤首选影像学诊断手段，绝大部分动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者可以直接依据64排螺旋CTA结果进行手术治疗。对蛛网膜下腔出血而64排螺旋CTA检查阴性的患者和微小动脉瘤，以及血管构型复杂的动脉瘤必要时行3D-DSA检查进行确诊。

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